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Tipos de Formulários de Reclamação HCFA/CMS: Guia Completo

O que é HCFA/CMS?

A HCFA (Health Care Financing Administration) é agora conhecida como CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services). Uma reclamação (claim) é a fatura pelos serviços prestados ao segurado. Esta reclamação é enviada do provedor de saúde para um centro de processamento de reclamações da CMS, que verifica a correção e paga adequadamente.

Formulários para Uso de Provedores de Saúde

Estes formulários são usados por provedores de saúde e submetidos à CMS:

• Instalações de enfermagem especializada, asilos e reabilitação: usados por SNFs, NSFs e instalações de reabilitação para relatórios, elegibilidade de pacientes e ações adversas
• Centros cirúrgicos ambulatoriais: para relatórios e elegibilidade de pacientes
• Formulários de inscrição: usados por médicos, provedores e instalações para se inscrever nos programas Medicare e Medicaid
• Formulários para médicos assistentes: para planejamento de tratamento, avaliações de pacientes e emergências Medicare
• Formulários de necessidade médica: detalham necessidade médica de procedimentos, medicamentos e equipamentos médicos duráveis (cadeiras de rodas, muletas)
• Laboratórios clínicos: para relatórios e documentação de ações adversas
• Formulários de não cobertura: detalham não cobertura de benefícios
• Equipamentos médicos duráveis: para solicitar cadeiras de rodas, muletas, calçados especiais
• Agências de saúde domiciliar: para fins de relatórios
• Formulários de notificação de negativa: informam provedores sobre negativas de cobertura
• Formulários de notificação de exclusões: explicam exclusões de cobertura
• Planos de tratamento: para planejar curso de tratamento
• Critérios psiquiátricos: para avaliar saúde mental
• Avaliação de qualidade de vida: para avaliar qualidade de vida de pacientes
• Formulários de solicitação: cancelamentos, verificação de certificação, necessidade médica, audiências, informação, validação, elegibilidade
• Formulários de responsabilidades: informam provedores sobre responsabilidades em situações como emergências
• Formulários de faturamento: para submeter reclamações à CMS para reembolso
• Formulários de disputa: para contestar negativa de reclamação da CMS
• Faturamento de terceiros: para outros seguradores e instalações não contratadas com CMS
• Formulários de consentimento: para explicar e obter consentimento informado

Formulários para Beneficiários

Preenchidos pelo beneficiário (segurado):

• Formulários de autorização: autorizam pagamento ao provedor e liberação de informações
• Formulários de beneficiário: para inscrição no Medicare/Medicaid e programas especiais
• Formulários de reclamação: para registrar queixa oficial sobre provedor ou instalação
• Subsídio de medicamentos para aposentados: para solicitar ajuda subsidiada para custos de medicamentos prescritos

Formulários de Dados Internos

Usados para coleta de dados sobre provedores, instalações e beneficiários para melhorar qualidade do cuidado:

• Formulários de adendo: notificam mudanças em formulários anteriores
• Coleta de dados internos: entre provedores/instalações e CMS para analisar dados de beneficiários
• Pesquisas de instalações: para verificar conformidade com leis federais e estaduais