Instruções para preenchimento do formulário CMS 672

Também conhecido como Formulário HCFA 672, o CMS 672 é um formulário usado pelos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS). Ele é usado principalmente ao faturar serviços de cuidados prestados em instalações de longa permanência, como asilos. Usado para documentar o censo e as condições dos pacientes, o CMS 672 deve ser preenchido por um funcionário da instalação onde o paciente está recebendo cuidados no momento, e depois enviado à companhia de seguros junto com a reclamação do seguro.

O que você vai precisar

• Formulário CMS 672

Instruções

1. Insira o número do provedor da instituição médica no espaço indicado no topo da página.

2. Insira as respostas apropriadas nas caixas F75 a F78 conforme se relacionam à instituição. A caixa F75 é para o número de residentes na instituição que têm o Medicare como pagador principal. A caixa F76 é para o número de residentes que têm o Medicaid como pagador principal. A caixa F77 é para o número total de pacientes que não têm nem Medicare nem Medicaid. A caixa F78 é para o número total de residentes, que deve ser igual a F75 mais F76 e F77.

3. Preencha as respostas para as perguntas F79 a F93, que têm a ver com a capacidade do paciente de realizar suas próprias atividades da vida diária (AVDs). AVDs incluem banho, vestir-se, alimentar-se, caminhar e usar o banheiro.

4. Responda às perguntas F94 a F99 sobre o uso do banheiro e incontinência do paciente.

5. Responda às perguntas F100 a F107 sobre detalhes específicos da mobilidade do paciente e uso de auxiliares de locomoção, como andadores, bengalas e cadeiras de rodas.

6. Responda às perguntas F108 a F114 sobre o estado mental atual do paciente.

7. Insira as respostas apropriadas para as perguntas F115 a F118 sobre a integridade da pele do paciente.

8. Responda às perguntas F119 a F132, que se relacionam a quaisquer cuidados especiais que o paciente requer.

9. Preencha F133 a F139 sobre os medicamentos atuais do paciente.

10. Responda às perguntas restantes, F140 a F145, sobre outras características especiais do paciente. Deixe F146, F147 e F148 em branco.

11. Envie o CMS 672 para pagamento para o endereço de envio de reclamações fornecido pela companhia de seguros do paciente. Isso pode ser feito eletronicamente ou por correio.