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Tipos de reembolso do Medicaid para provedores não médicos

Modalidades de pagamento do Medicaid a prestadores de serviços

O Medicaid é um programa de seguro saúde operado pelo estado, financiado federal e estadualmente, para indivíduos de baixa renda, incluindo idosos, deficientes, gestantes e crianças.

Tipos de reembolso

Incluem: pagamento por serviço (fee-for-service), arranjos de cuidado gerenciado (managed care) e combinação dos dois. Leis federais não determinam qual tipo deve ser usado pelos programas estaduais.

Pagamento por serviço (Fee-for-service)

Pagamentos feitos a uma taxa fixa aos provedores com base nos serviços prestados. Exemplo: consulta com clínico geral pode pagar $60 ao provedor, mesmo que ele cobre $80, $100 ou $120.

Cuidado gerenciado (Managed Care)

Forma de gestão de saúde onde o segurado deve consultar médicos da rede credenciada, pagos a uma taxa fixa. Médicos fora da rede podem ser pagos a taxa menor, exigir copagamento maior ou ter pagamento totalmente recusado.

Reivindicações (Claims)

Provedores médicos geralmente submetem formulários de reivindicação eletronicamente. Em alguns casos, formulários em papel podem ser enviados.

Farmácia

O Medicaid paga taxa fixa para certos medicamentos e exige copagamento do paciente, tipicamente $3 por prescrição. Geralmente recusa pagar medicamentos caros, incluindo não-genéricos, a menos que formulário de autorização prévia seja preenchido pelo médico prescritor.