Regulamentações de isenção (waiver) do Medicaid

Isenções do Medicaid permitem que estados usem fundos federais de maneiras que não estão em conformidade com padrões estaduais e federais atuais. A Seção 1115 permite o uso de projetos de pesquisa e demonstração dentro do sistema Medicaid. A Seção 1915(b) concede aos estados a capacidade de limitar as escolhas de provedores das pessoas. Sob a seção 1915(c), o Medicaid esforça-se para fornecer cuidados de longa duração baseados na comunidade, em oposição a cuidados institucionais.

Seção 1115 — Projetos de Pesquisa e Demonstração

A Seção 1115 da Lei de Seguro Social estabelece disposições que permitem projetos experimentais, piloto e de demonstração que provavelmente avançarão os objetivos do estatuto do Medicaid. O Secretário de Saúde e Serviços Humanos é quem autoriza esses projetos. Há flexibilidade suficiente na seção 1115 para permitir que estados individuais experimentem novas ideias de mérito político que não foram demonstradas de forma mais ampla. Para alguns, esta isenção é vantajosa porque permite que estados tentem fornecer cobertura para pessoas que de outra forma seriam inelegíveis sob o programa Medicaid. Esta cobertura expandida não apenas inclui cobertura individual mais ampla, mas também serviços que normalmente não são cobertos pelo Medicaid. Para dar aos estados tempo suficiente para se adaptar e ajustar aos novos programas, os projetos são geralmente aprovados por uma base de cinco anos com possibilidade de renovação. Para que esses projetos atendam à aprovação, eles devem ser "neutros orçamentariamente" e não custar ao governo federal mais do que custaria sem a isenção.

Isenções Combinadas 1915(b)/(c)

Uma combinação de isenções das seções 1915(b) e 1915(c) está sendo adotada por estados para fornecer serviços contínuos a indivíduos idosos e deficientes. Combinando as duas, os estados têm a opção de incluir serviços baseados na comunidade, como serviços de dona de casa e cuidado de alívio, em combinação com serviços de cuidados de longa duração mais tradicionais. Ao combinar as duas, os estados ainda são obrigados a tratar cada isenção separadamente e devem atender a regulamentações individuais para ambas 1915(b) e 1915(c) — equilibrando a neutralidade de custo da 1915(c) com os requisitos de custo-efetividade da 1915(b). Períodos de aprovação também estão em desacordo, exigindo que os estados garantam que todas as solicitações de renovação estejam em dia para serviços individuais.

Isenções 1915(c) de Serviços Baseados em Casa e Comunidade

As isenções da seção 1915(c) permitem que consumidores combinem serviços médicos tradicionais, como enfermagem especializada, com serviços não médicos, como cuidado de alívio, dentro de seu programa de cobertura. Como alguns desses serviços não são tradicionais, desde que atendam às qualificações de provedor, em alguns casos membros da família e amigos podem atuar como provedores desses serviços de isenção. Geralmente, porém, cônjuges e pais de filhos menores não podem se tornar provedores pagos de serviços de isenção. Fica a critério de cada estado decidir quantos consumidores participam em um programa de isenção de serviços baseados em casa e comunidade.