Como Recorrer de Sinistro Negado: Guia Quando Necessidade Médica Não é o Problema

Contexto

Seguradoras têm direito de aprovar/negar sinistros e procedimentos baseados em necessidade médica. Conselho de revisão analisa sinistros submetidos por você ou seu provedor. Também podem negar serviços que exigem pré-autorização (ex: cirurgia). Se negarem, você pode recorrer (appeal) — mesmo se procedimento não for considerado medicalmente necessário. Feito por carta formal.

Estrutura da Carta de Recurso

1. Identifique-se: nome, data de nascimento, número do ID do seguro, número do grupo, data de vigência do plano. Inclua nome do titular (subscriber) — pessoa por quem o seguro é feito (você, cônjuge ou pai/mãe).
2. Resuma brevemente por que a seguradora negou o sinistro.
3. Descreva a condição médica sendo tratada ou para a qual busca tratamento.
4. Explique por que a negação foi errada: erro (seguradora não tinha todos os fatos), necessidade do procedimento, como você se beneficiará. Mesmo se não medicalmente necessário agora, explique efeitos a longo prazo de não tratar a condição agora.
5. Declare a ação desejada: reversão da negação.
6. Inclua carta do seu médico: peça que explique por que procedimento/tratamento é necessário. Também pode incluir notas de consulta recente discutindo achados e resultados potenciais.