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Definir Revisão de Utilização

Empresas de seguro de saúde são responsáveis por fornecer cobertura de saúde garantida ao segurado. A revisão de utilização é um método pelo qual estas empresas podem gerenciar seus custos quando solicitações de cobertura médica são submetidas. Também dá ao segurado a garantia extra de que suas necessidades de saúde serão cobertas.

Identificação

Revisão de utilização é um processo usado para determinar o nível de necessidade médica de uma determinada solicitação de saúde. Geralmente é aplicada após tratamentos, onde os dados médicos são analisados em sua totalidade para determinar sua eficácia e eficiência tanto em serviços quanto em custos. Revisões de utilização também são conduzidas para comparar arquivos de pacientes existentes contra padrões de diretrizes. Esta parte da revisão — que inclui dados de paciente, médico, hospital e laboratório — auxilia empresas de seguro de saúde a atualizar seus padrões de tratamento para que possam fornecer serviços mais eficientes e econômicos no futuro.

Considerações

Antes do tratamento e da subsequente revisão de utilização, empresas de seguro de saúde geralmente instituem um processo de pré-certificação de aprovação ou negação de tratamentos antes que sejam administrados. Empresas de seguro geralmente têm diretrizes sobre as limitações de sua cobertura que se aplicam à necessidade de tratamento médico. Então, o processo de pré-certificação é usado para evitar despesas adicionais do próprio bolso para o paciente. Informações são coletadas sobre a solicitação de tratamento médico, que inclui informações do paciente, histórico de saúde, sintomas, diagnóstico, resultados laboratoriais e o tratamento necessário para a condição atual.

Revisões Concorrentes

Existem dois tipos de revisões de utilização: revisões concorrentes e revisões retrospectivas. Revisões concorrentes ocorrem durante o processo de tratamento de saúde e são para fins de monitorar a necessidade da modalidade de tratamento e sua relação custo-efetividade. Revisões concorrentes podem ocorrer durante o cuidado hospitalar ou ambulatorial do paciente. Revisões concorrentes são usadas para avaliar o plano de tratamento para uma dada condição de saúde e buscar aprovação para outros tratamentos complementares que existem na lista de pré-aprovação da companhia de seguros. Informações são coletadas sobre o tratamento atual e progresso do paciente, e submetidas para aprovação. Também são usadas para determinar o nível de cuidado ambulatorial necessário após hospitalização.

Revisões Retrospectivas

A revisão retrospectiva é o segundo tipo de revisão de utilização. Estas são usadas quando o tratamento médico já ocorreu, antes de notificar a empresa de seguro de saúde. Este tipo de revisão está então sujeito à aprovação ou negação dos serviços de saúde pela empresa de seguros. Revisões retrospectivas dão às empresas de seguros a oportunidade de comparar os serviços e custos a exemplos de saúde de baixo custo para o mesmo tratamento. A informação é então cruzada com o tratamento recebido pelo paciente, e provedores e hospitais ativamente fornecem documentação para este processo. Revisões retrospectivas são usadas quando pré-certificações requeridas não foram obtidas, como em procedimentos de saúde de emergência, que ameaçam a vida e são sensíveis ao tempo.

Recurso

Às vezes, revisões de utilização resultam na negação de cobertura pela empresa de seguros para o tratamento dado. Embora isso possa parecer a decisão final, existe um processo de recurso para aqueles que querem que sua reclamação seja reconsiderada. Submeter um recurso é um procedimento sensível ao tempo. O recurso deve incluir por que a reclamação original foi negada e a papelada de apoio e registros de saúde sobre a necessidade de a reclamação ser aprovada. Contate sua empresa de seguros imediatamente se decidir apresentar um recurso para uma reclamação negada.