Como Fazer Correções na Documentação Médica de Forma Correta e Legal

O objetivo principal do prontuário médico sempre foi manter registros precisos da condição e do tratamento do paciente para garantir um cuidado de qualidade. No entanto, práticas aceitas no passado precisaram ser revistas para atender a regulamentações mais rigorosas. Com a crescente preocupação do setor de saúde com reembolsos de seguros e litígios, a correção da documentação médica foi identificada como uma área propensa a erros. Siga estes passos para garantir correções claras e legalmente válidas.

Instruções

1. Verifique se é realmente um erro. Confira se a informação no prontuário é de fato incorreta. Discuta suas observações com o paciente, enfermeiro-chefe ou médico. Se você não foi quem fez o registro original, tente conversar diretamente com o profissional responsável.

2. Risque a informação incorreta com uma única linha horizontal. Não rabique por cima para ocultar o que foi escrito. Não tente apagar. Nunca use corretivo. É fundamental que o registro original permaneça legível por razões médico-legais.

3. Assine com suas iniciais e a data atual ao lado da correção. Isso documenta quem fez a correção e quando. Pode ser crucial se erros no cuidado ao paciente foram cometidos com base na informação original incorreta.

4. Escreva a informação correta de forma legível, o mais próximo possível de suas iniciais. Evite escrever "erro" ao lado da correção ou tentar explicar o engano. Limite-se a substituir a informação imprecisa pelo dado correto.

5. Informe os colegas envolvidos no cuidado do paciente. É improvável que outro profissional leia todo o prontuário e perceba a correção. Como quem identificou o erro, é sua responsabilidade garantir que toda a equipe esteja ciente.

Dica importante: Muitas instituições adotam hoje prontuários eletrônicos, que possuem trilhas de auditoria automáticas. Mesmo nesses sistemas, o princípio de não apagar o original e registrar a correção de forma transparente permanece válido.