Como Fazer Correções em Prontuário Eletrônico (EMR)

Prontuários médicos eletrônicos (EMR), ou registros eletrônicos de saúde, armazenam informações do paciente. EMRs têm benefícios: acesso instantâneo e capacidade de revisar simultaneamente seção transversal de informações e relatórios médicos. No entanto, não são isentos de armadilhas. Por serem eletrônicos, são facilmente alterados. Políticas e procedimentos devem garantir que erros sejam monitorados e tratados adequadamente para manter integridade dos dados. Clínicos devem conhecer passos importantes para fazer correções.

O que Você Precisa

• Acesso ao prontuário médico eletrônico

Instruções

1. Determine se a informação é realmente um erro. Se acha que informação de outro clínico está incorreta, primeiro converse com ele para garantir que não está alterando documentação válida. Se informação de outro clínico está incorreta, incentive-o a fazer a atualização no EMR.

2. Adicione adendo à entrada original. Erros devem ser corrigidos declarando claramente "adendo" no documento eletrônico e fornecendo informação corrigida. Informação original nunca deve ser deletada e reescrita. Razão para correção deve ser claramente declarada.

3. Insira "entrada tardia" para informação faltante. Se clínico notar que informação não foi documentada ou não foi completa inicialmente, deve documentar imediatamente a informação adicional. Adicione "entrada tardia" na documentação e forneça a informação.

4. Autentique a informação. Após adicionar adendo ou entrada tardia, assine digitalmente com nome completo e credenciais. Carimbo deve incluir data e hora.

5. Garanta que documento original seja recuperável. Prontuários, em qualquer formato, são documentos legais. Não pode remover ou tornar inacessíveis partes de prontuário ativo. Se emenda for feita, documento original — incluindo erro — deve ser armazenado e acessível.

6. Revise políticas organizacionais e faça perguntas. Cada organização tem políticas sobre como lidar com erros em EMRs. Se não souber como proceder, fale com o departamento de gestão de informação de saúde (prontuários médicos). São responsáveis por registros e podem orientar na atualização.