Requisitos de Documentação Médico

Quando se trata de atendimento ao paciente, uma das ferramentas mais vitais de um médico tem é uma boa documentação . Pode não parecer terrivelmente importante, mas um arquivo completo em um paciente pode conter informações vitais relevantes para o tratamento. Também permite que os médicos para seguir o progresso do paciente e alterar o tratamento , conforme necessário . Ao escrever -se documentação do paciente , há pouco espaço para desleixo se um registro preciso e útil é para ser guardado. Para o efeito , a documentação do paciente segue um conjunto de diretrizes para garantir a alta qualidade . Queixa principal

Uma das primeiras coisas que vai para um registro do paciente é a queixa principal (CC) , ou argumentar que o paciente chegou ao médico. O CC é descrita brevemente , seja ele uma lista de sintomas , um diagnóstico preliminar ou uma visita na recomendação de um outro médico . Esta descrição é indicado geralmente nas palavras do paciente.
História

Em seguida , uma história é tirada. Essa história inclui a história do CC , incluindo fatores como fatores de localização , severidade e modificadoras . Ele também inclui uma revisão dos sistemas do corpo que podem ser afetados pelo CC . O médico pergunta sobre a constituição do paciente (febre , perda de peso , etc ) , com os olhos , ouvidos, nariz , boca e garganta e outros sistemas. Essas perguntas ajudam a identificar potenciais sinais ou sintomas que o paciente está enfrentando ou podem ter experimentado . A história também inclui a história do paciente antes médica , história familiar relevante e atividades sociais.
Exame Físico

O médico então realiza um exame físico . Este exame pode ser limitada às regiões relevantes do corpo ou pode englobar um exame mais amplo . Os resultados do exame são anotados no prontuário do paciente .
Diagnóstico, Tratamento e Riscos

O médico deve observar o diagnóstico ou diagnósticos , se necessário. Ele também deve registrar possíveis de tratamento e gestão de opções, a quantidade e complexidade dos dados a serem analisados, e os riscos de complicação e mortalidade associada ao diagnóstico e tratamento.

Referências e consultas

Se uma referência é necessária, o médico deve documentá-lo , notando que médico ela está se referindo ao paciente .
Educação do paciente e cuidados de acompanhamento

o médico também deve fazer uma nota de qualquer informação dada ao paciente a respeito de seu diagnóstico e /ou tratamento. Quaisquer recomendações para cuidados de acompanhamento , incluindo outras visitas , também devem ser observados.
Resultados do Teste

O registro deve incluir uma cópia de todos os testes realizados.

prescrição e OTC Drogas

qualquer prescrição ou over-the -counter drogas devem ser listados , com a dosagem , no registro .