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Requisitos de Documentação Médica: Guia Completo para Prontuários

No cuidado ao paciente, uma das ferramentas mais vitais do médico é a boa documentação. Pode não parecer terrivelmente importante, mas um prontuário completo pode conter informações vitais para o tratamento. Também permite acompanhar o progresso do paciente e alterar tratamento conforme necessário. Ao redigir documentação, há pouca margem para descuido se se deseja registro preciso e útil. Por isso, a documentação segue diretrizes para garantir alta qualidade.

Queixa Principal (Chief Complaint - CC)

Uma das primeiras coisas no prontuário é a Queixa Principal (CC), ou motivo da consulta. Descrita brevemente: lista de sintomas, diagnóstico preliminar ou visita por recomendação de outro médico. Geralmente descrita nas palavras do paciente.

Histórico (History)

Em seguida, coleta-se o histórico. Inclui histórico da queixa principal: localização, gravidade, fatores modificadores. Também revisão de sistemas corporais que podem ser afetados. O médico pergunta sobre constituição do paciente (febre, perda de peso, etc.), olhos, ouvidos, nariz, boca, garganta e outros sistemas. Identificam sinais ou sintomas atuais ou passados. Inclui também histórico médico prévio, histórico familiar relevante e atividades sociais.

Exame Físico

O médico realiza exame físico. Pode ser limitado a regiões relevantes ou mais amplo. Achados são registrados no prontuário.

Diagnóstico, Tratamento e Riscos

O médico deve registrar diagnóstico(s), se necessário. Também opções de tratamento e manejo, quantidade e complexidade de dados a revisar, e riscos de complicação ou mortalidade associados ao diagnóstico e tratamento.

Encaminhamentos e Consultorias

Se encaminhamento for necessário, o médico deve documentar, anotando para qual médico está encaminhando o paciente.

Educação do Paciente e Acompanhamento

O médico deve registrar informações dadas ao paciente sobre diagnóstico/tratamento. Recomendações para acompanhamento, incluindo consultas futuras, também devem ser anotadas.

Resultados de Exames

O prontuário deve incluir cópia de quaisquer exames realizados.

Prescrições e Medicamentos OTC

Qualquer medicamento prescrito ou de venda livre deve ser listado, com dosagem, no registro.