Como Preencher Formulário de Reclamação UB-92

Contexto

Formulário UB-92 usado para faturar internações e ambulatórios hospitalares a Medicare, Blue Cross, Medicaid, TriCare e seguradoras comerciais. Formulário de faturamento uniforme com códigos de procedimentos, condições e diagnósticos. Seguradora usa para determinar pagamento. UB-92 raramente usado hoje, substituído pelo UB-04.

Materiais Necessários

• Códigos médicos
• Informações do seguro

Preenchimento por Caixas (Boxes)

1. Box 1: Nome e endereço do provedor/instituição. Linha 1: nome completo; linha 2: endereço; linha 3: cidade, estado, CEP.
2. Box 3: Número de controle/conta do paciente (da esquerda para direita).
3. Box 5: Número de identificação fiscal federal do provedor. Box 6: datas de cobertura. Boxes 7-11: só se exigido pela seguradora.
4. Box 12: Nome do paciente. Box 13: Endereço. Box 14: Data de nascimento. Box 15: "M" masculino ou "F" feminino.
5. Boxes 17-22: Informações de admissão. Box 23: Número do prontuário médico. Boxes 24-31: Códigos de condição.
6. Boxes 32-37: Códigos de ocorrência que afetam processamento. Boxes 39-41: Códigos de valor (dados exigidos pelo pagador, ex.: hora do acidente conforme NADHO).
7. Boxes 42-49: Códigos de procedimento e cobranças. Use manual CPT (Current Procedural Terminology) para códigos aceitos.
8. Box 50: Nome do pagador. Box 51: Número do provedor. Box 53: Marque "Y" para aceitar atribuição (seguro paga direto ao provedor).
9. Boxes 54-55: Pagamentos anteriores e valor devido. Boxes 58-66: Informações do paciente sobre seguro.
10. Box 67: Código do diagnóstico primário. Códigos adicionais nas caixas seguintes. Boxes 79-81: Procedimentos realizados. Box 82: Info do médico assistente. Box 83: Outro médico se necessário.