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O que são DRG e Pontos de Corte (Trim Points)

Grupos Relacionados ao Diagnóstico (DRG)

Na saúde, o termo "DRG" refere-se a grupos relacionados ao diagnóstico. Tais grupos ajudam a estabelecer as políticas de pagamento que a instituição de cuidados seguirá para um paciente individual pela condição, demografia e procedimentos necessários. Os pagamentos DRG são então ajustados usando pontos de corte (trim points). O custo médio ou duração da internação hospitalar para todos os pacientes em um DRG particular servem como base para os pontos de corte.

Grupos relacionados ao diagnóstico são grupos de pacientes com características clínicas e custos semelhantes. Fatores como diagnóstico, idade, procedimentos cirúrgicos e outras questões relacionadas à saúde determinam a atribuição de DRG de um paciente. Provedores de seguros, incluindo Medicare, estabelecem planos de pagamento baseados na média para todos os pacientes dentro de um DRG. Contas hospitalares incluem informações DRG para permitir que provedores de seguros decidam suas porções do pagamento com base no custo médio de pacientes com características semelhantes. O paciente recebe o restante da conta.

Propósito dos DRGs

DRGs funcionam como uma abreviação na relação das informações do paciente. Generalizar os detalhes do paciente em um grupo maior acelera o processo de pagamento. O pagamento DRG é modificado por "corte" (trimming) do custo para retratar os procedimentos e pagamentos exatos necessários para aquele paciente particular com mais precisão.

Pontos de Corte (Trim Points)

Embora um paciente possa ser atribuído a um certo DRG, isso não significa que seu tratamento individual se encaixe com o pagamento médio de outros dentro daquele grupo. Cortes são uma opção aplicada para ajustar a cobrança ou a estadia de um paciente específico dentro de um DRG. O termo "ponto de corte de cobrança" (charge trim point) refere-se a um número de pagamento dois desvios padrão acima da média aritmética de todos os pacientes dentro de um DRG. "Ponto de corte de duração de estadia" (length of stay trim point) é uma duração de estadia para um paciente individual que é dois desvios padrão acima da duração média de estadia para todos os pacientes dentro do DRG. Finalmente, estes são somados para estabelecer os "pontos de corte" para aquele paciente individual. Estes pontos são usados para retratar os pagamentos necessários para o cuidado daquele paciente particular com mais precisão.

Entendendo os Pontos de Corte

Pontos de corte são usados para ajustar pagamentos médicos para outliers da média do DRG. Em termos aritméticos, "média" refere-se à média de um grupo de números; a soma de todos os números somados dividida pela quantidade de números no grupo. Desvio padrão usa a média, ou média, para contabilizar outliers dentro de uma população. Calcular o desvio padrão consiste em encontrar a diferença entre cada número em um grupo de dados particular e então elevar essa diferença ao quadrado. A soma desses quadrados são então todos somados e divididos pela quantidade de números no grupo. Encontrar a raiz quadrada deste resultado dará a medida de variabilidade.

Por exemplo, para o grupo de números 5, 5, 7, 8, 10, a média é sete. Para desvio padrão, encontre a diferença de cada número da média — neste grupo, por exemplo, seria 2, 2, 0, 1 e 3 — eleve-os ao quadrado para dar resultados de 4, 4, 0, 1 e 9. Faça a média deles juntos para render 3,6, e então encontre a raiz quadrada deste resultado. Neste caso, é aproximadamente 1,897. Estatisticamente falando, mais de 95% de uma população cai dentro de dois desvios padrão da média.