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Anisocoria: Pupilas Desiguais — Quando se Preocupar

Fisiológica vs. Patológica: A Distinção Crítica

Anisocoria fisiológica (≤1 mm, 20% da população) é benigna. Anisocoria patológica sinaliza disrupção neurológica, ocular ou farmacológica que requer investigação.

Pergunta Diagnóstica Chave: Qual Pupila Está Anormal?

1. Meça em luz brilhante → depois em luz fraca (espere 30 seg).
2. Se a diferença **aumenta no escuro** → pupila pequena anormal (déficit simpático = Síndrome de Horner).
3. Se a diferença **aumenta na luz** → pupila grande anormal (déficit parassimpático = paralisia do III, Adie, farmacológico).

Principais Causas por Pupila Anormal

Pupila Anormal	Condição	Características Chave
Grande (midriática)	Paralisia do III	Ptose, olho "baixo e externo", frequentemente doloroso. Aneurisma (pós-comunicante) = emergência.
	Pupila tônica de Adie	Jovens mulheres; paralisia setorial, constrição lenta, movimentos vermiformes; reflexos patelares ausentes (Holmes-Adie).
	Farmacológico	Anticolinérgicos (adesivo de escopolamina, Botox), alcaloides de plantas (datura). Fixa, dilatada.
	Midriase traumática	Ruptura do esfíncter; pupila irregular.
Pequena (miótica)	Síndrome de Horner	Ptose, anidrose (face/corpo), heterocromia (congênita). Localização: neurônio de 1ª/2ª/3ª ordem.
	Argyll Robertson	Pequena, irregular, dissociação luz-perto. Neurossífilis, DM, EM.
	Irite / fechamento do ângulo	Dor, vermelhidão, IOP alta, sinequias.
	Opioides / clonidina / pilocarpina	Míose bilateral (geralmente).

Sinais de Alerta Urgentes

• Início súbito + dor de cabeça / diplopia / ptose → **Descartar aneurisma (angiotomografia/angiorressonância urgente).**
• Histórico de trauma → ruptura do globo, III.
• Dor no pescoço + Horner → dissecção da carótida (angiotomografia do pescoço).
• Estado mental alterado + pupila fixa dilatada → hérnia.

Trabalho Diagnóstico

• Exame pupilar detalhado (tamanho, forma, reatividade, acomodação).
• Teste de apraclonidina 0,5% (confirmação de Horner: inverte anisocoria).
• Hidroxanfetamina 1% (localização pré/pós-ganglionar).
• Imagem: Ressonância/angiorressonância encefálica, angiotomografia do pescoço/tórax conforme localização.

Manejo

Tratar a causa subjacente. Fisiológica: tranquilidade. Horner: diagnosticar etiologia. Paralisia do III: vascular → observar 3 meses; compressiva → intervenção urgente. Adie: óculos de leitura para borrão de perto. Farmacológico: remover o agente.