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Ferimento por Arma de Fogo no Joelho: Manejo de Emergência, Reparo Cirúrgico e Reabilitação

Prioridades Pré-Hospitalar / PS Imediatas

1. Ligue 911 / Ative Equipe de Trauma.
2. Controle de Hemorragia: Pressão direta; torniquete proximal se exangüinante (anote o tempo).
3. Imobilize: Tala em extensão; não sondar a ferida.
4. NÃO Remova Objeto Empalado.
5. Acesso IV x2, Exames (hemograma, coagulograma, tipo e tela), Analgésicos, Antibióticos (cefazolina +/− gentamicina), Tétano.

Avaliação Diagnóstica

• Raios-X (AP/Lateral): Padrão de fratura, localização da bala, corpos estranhos.
• Angio-TC (se sinais vasculares): Avaliação de lesão da artéria poplítea (sinais duros = OR imediato).
• TC do Joelho (recon 3D): Cominutão, fragmentos intra-articulares, corpos livres.
• Angiografia / Duplex: Se sinais duros ausentes, mas proximidade com fossa poplítea.

Princípios de Manejo Cirúrgico

Padrão de Lesão	Abordagem Típica
Fratura simples extra-articular	Fixação intramedular ou placa ± remoção de bala.
Fratura intra-articular (platô tibial, côndilo femoral, patela)	ORIF assistido por artroscopia; remova fragmentos; avalie cartilagem/menisco/ligamentos.
Lesão vascular (poplítea)	Exploração imediata → reparo (enxerto interposição) ± fasciotomia. Co-manejo cirurgia vascular.
Lesão nervosa (peroneal/tibial)	Exploração se transecção aguda suspeita; caso contrário, observe 3–6 meses.
Contaminação severa / tecido desvitalizado	Desbridamento serial (OR q24–48h) → fechamento tardio/retalho. Fixador externo para estabilidade temporária.
Perda massiva de tecido mole	Retalho livre (ALT, gastroc) + fixação esquelética. Co-manejo cirurgia plástica.

Protocolo Pós-Operatório

• Imobilização: Tala articulada (0–90° inicialmente) ou fixador externo. Carga conforme estabilidade da fratura.
• Antibióticos: 24–48h pós-desbridamento; estenda se sinais de infecção.
• Profilaxia de TVP: Química + mecânica (se não contraindicado).
• Controle da Dor: Multimodal (paracetamol programado, AINE, gabapentina, opioide PRN, bloqueio regional).

Fases de Reabilitação

1. Proteção (0–2 semanas): Controle de edema, contrações do quadríceps, elevação de perna reta, bombas de tornozelo, CPM 0–60°.
2. Movimento Precoce (2–6 semanas): ROM progressivo, treinamento de marcha (WBAT→FWB), bicicleta (sem resistência).
3. Fortalecimento (6–12 semanas): Cadeia fechada, propriocepção, núcleo/quadril. Objetivo: 0–120°.
4. Funcional (3–6 meses): Corrida, cortes, específico de esporte. Teste isocinético em 6 meses.

Considerações de Longo Prazo

• Artrose pós-traumática (monitorar espaço articular).
• Rigidez → MUA ou artrolise se <100° flexão em 12 semanas.
• Dor crônica / manejo de neuropatia.
• Remoção de hardware se sintomático (após 12–18 meses).

Equipe Multidisciplinar

Cirurgião de trauma, cirurgião ortopédico, cirurgião vascular, plásticos, PM&R, PT/OT, dor, psiquiatria, gerenciamento de casos. Reuniões semanais.