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Tomada de Decisão Cirúrgica para Melanoma Maligno Estágios I–III: Considerações Principais

A cirurgia é a pedra angular do tratamento para melanoma localizado (Estágios I–II) e regional (Estágio III). A tomada de decisão integra biologia tumoral, fatores do paciente e experiência multidisciplinar.

1. Estadiamento Tumoral e Microestadiamento

• Espessura de Breslow: Determinante primário do estágio T e largura de margem (0,5–1 cm ≤1 mm; 1–2 cm 1,01–2 mm; 2 cm >2 mm).
• Ulceração: Aumenta a categoria T; pior prognóstico.
• Taxa mitótica (≥1/mm²): Aumenta T1b; fator prognóstico adverso.
• Metástases satélite/in-transito: Estágio III; pode alterar abordagem cirúrgica.

2. Fatores do Paciente

• Idade, status de desempenho, comorbidades (cardiopulmonar, imune), capacidade de cicatrização de feridas.
• Síndromes genéticas (CDKN2A, BRCA2) podem influenciar risco de cancerização de campo.

3. Margens Cirúrgicas

• Diretrizes NCCN: Margens clínicas baseadas na profundidade de Breslow (veja acima).
• Margens periféricas e profundas devem ser histologicamente negativas.
• Mohs ou excisão estagiada para sítios cosmética/funcionalmente críticos (face, dígitos, genitais).

4. Biópsia do Linfonodo Sentinela (SLNB)

• Indicada para T1b (≥0,8 mm ou ulcerado) através de T4.
• Identifica doença nodal oculta; orienta decisões de terapia adjuvante.
• SLNB positivo → dissecção de linfonodos completa (CLND) ou observação (trial MSLT-II) + consideração de terapia sistêmica.

5. Reconstrução e Resultados Funcionais/Cosméticos

• Fechamento primário, enxerto de pele, retalho local, retalho livre com base no tamanho/local do defeito.
• Preservar estruturas neurovasculares; minimizar risco de linfedema (especialmente virilha/axila).

6. Conselho Tumoral Multidisciplinar

Cirurgião, oncologista clínico, oncologista radioterápico, dermatologista, patologista, radiologista, conselheiro genético revisam estadiamento, perfilagem molecular (BRAF, NRAS, NF1), opções adjuvantes (imunoterapia, terapia alvo) e plano de vigilância.

7. Integração de Terapia Adjuvante

• Estágio III (ressecado): Anti-PD-1 (pembrolizumabe, nivolumabe) ou inibidores BRAF/MEK (se BRAF V600+) conforme KEYNOTE-054, CheckMate 238, COMBI-AD.
• Estágio IIB/IIC: Pembrolizumabe aprovado (KEYNOTE-716).

Planejamento cirúrgico individualizado dentro de um framework multidisciplinar otimiza controle oncológico e qualidade de vida.