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Tratamento Avançado para Demência

Demência Avançada: Desafios e Abordagem Terapêutica

Estágio severo: dependência total para AVDs, linguagem mínima/ausente, incontinência, disfagia, imobilidade, complicações médicas recorrentes. Foco muda de "modificação doença" para conforto, dignidade, qualidade de vida, manejo sintomático, suporte familiar/cuidador. Decisões baseadas em objetivos de cuidado (Goals of Care) discutidos antecipadamente (Diretivas Antecipadas).

Farmacologia Sintomática (Revisão Atualizada)

Sistema Colinérgico (Leve a Moderado — Benefício Limitado em Avançado)

• Inibidores colinesterase (Donepezila, Rivastigmina, Galantamina): Benefício clínico discreto em cognição/função/comportamento. Em avançado: evidência fraca, risco efeitos colaterais (bradicardia, síncope, GI, anorexia). Reavaliar relação risco/benefício. Suspensão gradual se sem benefício claro / efeitos adversos.
• Memantina (Antagonista NMDA): Moderado a severo. Pode manter função/conduta por mais tempo. Melhor tolerada. Associação com inibidor colinesterase (efeito aditivo modesto).

Sintomas Neuropsiquiátricos (NPS) — Alvo Principal em Avançado

• Abordagem Não Farmacológica SEMPRE 1ª LINHA: Avaliar causa (dor, infecção, constipação, retenção urinária, efeito colateral droga, ambiente, rotina, comunicação). Intervenções: música, massagem, atividade significativa, validação emocional, redirecionamento, terapia boneca/bicho pelúcia, aromaterapia, luz brilhante manhã, higiene sono.
• Agitação / Agressividade / Psicose:
  • Antipsicóticos atípicos (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol) — CAIXA PRETA FDA/EMA: Aumento mortalidade (1.6-1.7x) em idosos com demência (eventos CV: AVC, MI, morte súbita; infecções). Usar: menor dose eficaz, menor tempo, monitorar rigoroso, reavaliar q4-12 sem tentativas desmame. Quetiapina (menor risco EPS/metabólico) ou Risperidona (mais evidência agressão) preferenciais. Evitar Haloperidol (alto EPS).
  • Anticonvulsivantes estabilizadores humor (Valproato, Carbamazepina, Gabapentina, Topiramato) — evidência limitada, efeitos colaterais significativos.
  • Inibidores colinesterase / Memantina — podem reduzir NPS em alguns.
• Depressão / Ansiedade: ISRS (Sertralina, Citalopram, Escitalopram — iniciar baixo). Evitar tricíclicos (anticolinérgicos). Psicoterapia adaptada, atividade física, luz.
• Distúrbios Sono: Melatonina (2-5mg noite), higiene sono rigorosa, luz manhã, atividade dia. Evitar benzodiazepínicos/Z-drugs (queda, confusão, dependência). Trazodona baixa dose (25-50mg) off-label.
• Apetite / Disfagia: Fortificadores, texturas modificadas (IDDSI), alimentação assistida, gastrostomia (PEG) — decisão baseada em objetivos de cuidado, qualidade vida, prognóstico. Não prolonga vida significativamente em demência avançada.

Dor — Subdiagnosticada, Prevalente (>50%)

• Escalas observacionais (PAINAD, DOLOPLUS-2, Abbey Pain Scale).
• Esquema analgésico OMS adaptado: Paracetamol 1g 6/6h (base) → Opioides fracos (Tramadol) → Fortes (Buprenorfina transdérmica, Fentanil transdérmico, Morfina/Oxicodona oral/EV). Adjuvantes (gabapentinoides se neuropática). Reavaliação contínua.

Cuidados Paliativos e Fim de Vida

• Integração precoce (diagnóstico) — não só terminal.
• Controle sintomas (dor, dispneia, agitação, secreções, náusea).
• Hidratação/Nutrição artificial: decisão compartilhada (benefício vs fardo).
• Antibióticos para infecções: decisão individualizada (conforto vs prolongamento).
• Planejamento Antecipado de Cuidados (ACP): Local de morte preferido, reanimação (DNR), internações, tratamentos invasivos.
• Suporte ao cuidador: educação, respiro, aconselhamento luto antecipado, grupos apoio.

Abordagens Experimentais / Futuras (Não Rotina)

• Anticorpos monoclonais anti-amiloide (Lecanemab, Donanemab) — apenas Alzheimer inicial (MCI / leve) com amiloide confirmado. Riscos: ARIA-E/H (edema/hemorragia). Não indicado em avançado.
• Terapias gênicas, tau, anti-inflamatórias, estimulação cerebral não invasiva (tDCS, rTMS) — pesquisa.