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Crises Tônico-Clônicas (Grand Mal): Guia Completo

Definição e Classificação

Crise tônico-clônica (antigamente "Grand Mal") é uma crise generalizada de início bilateral (ou focal com bilateralização). Envolve redes corticais e subcorticais bilaterais desde o início. A descarga elétrica generalizada causa contração muscular sustentada (fase tônica) seguida de contrações rítmicas (fase clônica).

Fisiopatologia e Causas

• Genética: Canais iônicos (SCN1A, SCN2A, GABRG2), epilepsias generalizadas idiopáticas (Epilepsia Mioclônica Juvenil, Epilepsia com Ausências da Infância, Epilepsia Tônico-Clônica Isolada).
• Estrutural/Metabólica: Trauma, AVC, tumor, malformação, infecção, hipóxia, distúrbios eletrolíticos (hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia), abstinência álcool/benzodiazepínicos, fármacos.
• Desconhecida: Criptogênica.

Fases Clínicas Típicas

1. Pródromo (horas/dias antes): Cefaleia, irritabilidade, mal-estar, aura (se focal bilateralizada).
2. Fase Tônica (10-30s): Perda consciência súbita → queda (risco trauma). Rigidez generalizada (extensão membros, opistótono), apneia (cianose), contração diafragma contra glote fechada → gemido/grito ictal ("epileptic cry"). Salivação, mordedura língua (lateral).
3. Fase Clônica (30-60s, pode durar minutos): Sacudimentos rítmicos, simétricos, frequência decrescente, amplitude crescente. Pupilas midriáticas, não reativas. Incontinência urinária/fecal. Sudorese.
4. Fase Pós-Ictal (minutos a horas): Inconsciência → sonolência profunda → confusão, cefaleia, mialgia, fadiga, afasia transitória (se foco hemisfério dominante), paresia de Todd (fraqueza hemicorporal transitória). Amnésia do evento.

Primeiros Socorros — Proteção e Segurança

1. Não entre em pânico. Cronometre.
2. Proteja a cabeça: Mãos/roupa dobrada, travesseiro fino. Afaste móveis/objetos.
3. Vire de lado (posição lateral de segurança): Assim que possível (fase clônica/final). Previne broncoaspiração (saliva, vômito, sangue).
4. Afrouxe roupas no pescoço.
5. NÃO: Coloque objetos/dedos na boca (risco fratura dentes, mandíbula, mordida do socorrista, obstrução via aérea). Segure a pessoa. Dê água/comida/medicamento durante.

Quando Chamar Emergência (SAMU 192)

• Crise > 5 minutos.
• Segunda crise sem recuperação consciência entre elas.
• Status Epiléptico Convulsivo (atividade convulsiva contínua > 5 min ou crises recorrentes sem recuperação) — EMERGÊNCIA NEUROLÓGICA. Risco dano neuronal permanente, rabdomiólise, edema cerebral, óbito.
• Primeira crise na vida.
• Trauma significativo (corte profundo, fratura, trauma craniano).
• Gestante, diabético, cardíaco, idoso frágil.
• Dificuldade respiratória persistente pós-ictal / cianose não resolvida.
• Ocorreu na água.

Tratamento Hospitalar (Status Epiléptico / Crises Repetidas)

Algoritmo padronizado (tempo-alvo):

1. 0-5 min: Benzodiazepínico (Midazolam 0,15-0,2 mg/kg IM/IN/buccal — rápido, fácil; Lorazepam 0,1 mg/kg EV — ouro se acesso; Diazepam 0,15-0,2 mg/kg EV/PR). Oxigênio, monitoração, acesso venoso.
2. 5-20 min (Estabelecido): 2ª dose benzodiazepínico SE não dado. Caso contrário: Fospfenitoína / Fenitoína EV (20 mg/kg) OU Valproato EV (20-40 mg/kg) OU Levetiracetam EV (20-60 mg/kg).
3. 20-40 min (Refratário): Anestésicos contínuos EV (Propofol, Midazolam, Pentobarbital, Ketamina) + Intubação + Ventilação Mecânica + EEG contínuo (alvo: supressão explosão / padrão iselétrico). UCI.
4. > 40 min (Super-refratário): Anestésicos + imunoterapia (corticoide, IVIG, plasmaférese) + avaliação etiológica urgente (autoimune, metabólica, infecciosa, neoplásica).

Tratamento Crônico (Epilepsia com Crises Tônico-Clônicas)

• Valproato (amplo espectro) — evitar em mulheres idade fértil (teratogenicidade, PCOS, ganho peso).
• Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato, Zonisamida, Perampanel.
• Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoína, Fenobarbital — podem piorar crises de ausência/mioclônicas (se síndrome generalizada genética).
• Cirurgia / VNS / Dieta Cetogênica se refratária.