Esclerose Múltipla com Líquido Cefalorraquidiano Negativo: Nuances Diagnósticas

Uma análise de líquido cefalorraquidiano (LCR) negativa não exclui esclerose múltipla (EM). Até 5–10% de pacientes com EM confirmada têm LCR normal.

Achados de LCR na EM

• Bandas Oclonais (OCBs): Presentes em 85–95% (foco de isoelétrica + índice de IgG). Padrão-ouro.
• Índice de IgG Elevado: > 0,7 sugere síntese intratecal.
• Pleocitose: Elevação linfocítica leve (< 50 células/µL) em ataques agudos.

Razões para Falsos Negativos de LCR

• Doença precoce: OCBs podem aparecer meses após o primeiro ataque.
• Fatores técnicos: Volume insuficiente, manuseio inadequado, ensaio insensível.
• Fenótipos atípicos: EM primariamente progressiva tem menor positividade de OCB (~70–80%).
• Imunossupressão concomitante: Esteróides, rituximab podem suprimir bandas.

Estrutura Diagnóstica (Critérios de McDonald 2017)

O diagnóstico de EM requer disseminação no espaço (DIS) + disseminação no tempo (DIT) + exclusão de mímicos. OCBs de LCR podem substituir DIT. Se LCR negativo, baseie-se em:

• RM: DIS (lesões em ≥2 de 4 regiões do SNC) + DIT (lesões simultâneas com/gad e sem/gad ou nova lesão no acompanhamento).
• Clínico: Múltiplos ataques + evidência objetiva de ≥2 lesões.
• PEV/OCT: Suporte para envolvimento do nervo óptico.

Ação Clínica

Se EM suspeita apesar de LCR negativo: repetir punção lombar em 3–6 meses, RM avançada (3T, dupla inversão de recuperação), anticorpos séricos MOG-AQP4 (excluir NMOSD), teste neuropsicológico. Encaminhar a especialista em EM.