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Diarreia com Melena: Entendendo Esta Combinação Alarmante

Diarreia Pode Coexistir com Melena?

Sim. Melena (fezes pretas, alcatrão, fétidas de sangue digerido) e diarreia (fezes soltas ou aquosas, mais de três por dia) podem ocorrer simultaneamente. Esta combinação sinaliza sangramento ativo do trato GI superior com trânsito intestinal acelerado.

Fisiopatologia

• Sangue no trato GI superior (proximal ao ligamento de Treitz) → hemoglobina → hematina (pigmento preto) via ácido gástrico e bactérias intestinais
• O sangue age como catártico → estimula secreção e motilidade colônica → diarreia
• Trânsito rápido → fezes menos formadas, melena mais líquida

Etiologias Principais

Causa	Mecanismo	Pistas Clínicas
Doença úlcera péptica (DUP)	Erosão de úlcera gástrica/duodenal	Dor epigástrica, histórico de AINE/H. pylori; pode ter hematêmese
Laceração de Mallory-Weiss	Laceração mucosa por retching	Hematêmese → melena; álcool, bulimia
Varizes esofágicas/gástricas	Hipertensão portal (cirrose)	Grande volume, instabilidade hemodinâmica; estigmas de doença hepática
Angiodisplasia / Lesão de Dieulafoy	Malformação vascular / erosão arterial	Idoso, sangramento intermitente, frequentemente indolor
Malignidade	Carcinoma gástrico/esofágico	Perda de peso, anorexia, saciedade precoce, anemia
Colite isquêmica (lado direito)	Raramente causa melena; geralmente hematóquezia	Dor abdominal, FA, doença vascular

Avaliação Clínica

1. Estabilidade hemodinâmica: Sinais ortostáticos, lactato, produção de urina
2. Volume do sangramento: >1 L de sangue no GI → melena; sangramento brusco → hematóquezia possível
3. Exames: Hemograma (seriado), coagulograma, TFP, BUN/Cr (BUN:Cr >30 sugere sangramento GI superior), tipo e cruzamento
4. Lavagem nasogástrica: Bile + sangue = sangramento ativo do trato GI superior; claro = não sangrando ativamente (ou pós-ligamento)
5. Endoscopia urgente (EGD): Dentro de 24 horas (mais cedo se instável); diagnóstica e terapêutica (clips, injeção, térmico, ligadura)

Diferenciação: Melena vs. Hematóquezia vs. Mimetizadores de Fezes Escuras

• Melena: Preto, alcatrão, pegajoso, fétido; fonte do trato GI superior (geralmente)
• Hematóquezia: Vermelho vivo ou marrom; trato GI inferior (geralmente); pode ser sangramento massivo do trato GI superior com trânsito rápido
• Mimetizadores: Suplementos de ferro, bismuto (Pepto-Bismol), alcaçuz preto, mirtilo, carvão, espinafre — sem sangue oculto, sem textura alcatrão

Princípios de Manejo

• Ressuscitação primeiro (acesso venoso, fluidos, produtos sanguíneos se Hb <7–8 ou sangramento ativo)
• IBP IV bolo + infusão (reduz re-sangramento em DUP)
• Terapia endoscópica por classificação de Forrest
• Octreotida/somatostatina para varizes + antibióticos (ceftriaxona)
• Interromper AINEs, anticoagulantes se possível

Diarreia com melena = sangramento ativo do trato GI superior com efeito catártico. Endoscopia urgente é o padrão de cuidado.