Recorrência de Ascite Após Paracentese: Causas e Estratégias de Manejo

A recorrência de ascite após paracentese de grande volume (LPV) é comum porque a paracentese remove fluido, mas não trata a fisiopatologia subjacente.

Mecanismos de Recorrência

1. Hipertensão portal persistente: Pressão sinusoidal → vasodilatação esplâncnica → hipovolemia arterial efetiva → retenção renal de sódio/água (ativação do RAAS, SNS, ADH).
2. Hipoalbuminemia: Pressão oncótica baixa → extravasamento de fluido para o peritônio.
3. Disfunção circulatória pós-paracentese (PPCD): Remoção rápida de fluido → mais vasodilatação esplâncnica → piora a retenção renal. Prevenida por infusão de albumina (6–8 g/L removido).
4. Terapia diurética inadequada: Dosagem subótima de espironolactona/furosemida ou não adesão.
5. Excesso de sódio na dieta: >2 g/dia sobrecarrega o efeito diurético.
6. Progressão da doença: Piora da função hepática (Child-Pugh/MELD), HCC, insuficiência cardíaca.

Manejo

• Infusão de albumina: 6–8 g por litro removido (>5 L LPV). Reduz PPCD, comprometimento renal, mortalidade.
• Otimização diurética: Espironolactona (100–400 mg) + furosemida (40–160 mg) na razão 100:40. Monitore eletrólitos, função renal.
• Restrição de sódio: 2 g/dia (88 mmol). Envolvimento de nutricionista.
• TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular): Para ascite refratária; reduz pressão portal. Risco: encefalopatia hepática.
• Avaliação para transplante de fígado: Definitivo para doença hepática em estágio terminal.
• Cateter peritoneal permanente: Paliativo para ascite maligna ou não elegível para transplante.

O cuidado multidisciplinar em hepatologia otimiza os resultados. Peso serial, circunferência abdominal, exames guiam a terapia.