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Ausência de Espermatozoides no Ejaculado (Azoospermia): Causas e Tratamento

Definição

Azoospermia = ausência completa de espermatozoides no ejaculado (confirmada em 2 amostras, centrífugo do sedimento). Afeta 1% dos homens, 10-15% dos inférteis. Difere de oligozoospermia (contagem baixa).

Classificação

1. Azoospermia Obstrutiva (OA) — ~40%

Produção testicular normal, mas bloqueio no trato excretor.

• Vasectomia (mais comum).
• Agenesia bilateral dos vasos deferentes (mutação CFTR — fibrose cística).
• Obstrução epididimária pós-infecciosa (clamídia, gonorreia, tuberculose).
• Cistos da próstata / ductos ejaculatórios (cisto de Müller).
• Trauma / cirurgia inguinal/pélvica prévia.

2. Azoospermia Não Obstrutiva (NOA) — ~60%

Falha na espermatogênese testicular.

• Genética: Síndrome de Klinefelter (47,XXY), microdeleções do cromossomo Y (AZFa, b, c), outras mutações.
• Criptorquidia bilateral não corrigida na infância.
• Quimioterapia / radioterapia gonadotóxica.
• Varicocele grau III bilateral crônica.
• Orquite (caxumba, outras).
• Disfunção hormonal: hipogonadismo hipogonadotrófico (Kallmann, tumores hipofisários, opioides).
• Idiopática (~30% dos NOA).

Investigação diagnóstica

1. Histórico + exame físico (testículos: volume, consistência; varicocele; vasos deferentes palpáveis).
2. Hormônios: FSH, LH, testosterona total, prolactina, estradiol, TSH, SHBG, inibina B, AMH.
3. Genética: cariótipo + microdeleções Y (obrigatório se NOA ou oligozoospermia severa < 5 milhões).
4. Ultrassom testicular + doppler (volume, ecogenicidade, varicocele).
5. Pesquisa de espermatozoides na urina pós-ejaculação (exclui ejaculação retrógrada).
6. Biópsia testicular diagnóstica (histologia: padrão de maturação, índice de Johnsen) — opcional, muitas vezes feita na mesma cirurgia de TESE.

Tratamento

Azoospermia Obstrutiva

• Reconstrução cirúrgica: Vasovasostomia (reversão vasectomia) — sucesso 85-95% patência, 50-70% gravidez. Vasoepididimostomia (obstrução epididimária) — mais complexo, sucesso menor.
• Recuperação espermática percutânea/cirúrgica + ICSI: PESA, MESA, TESE. Espermatozoides quase sempre encontrados. Criopreservação recomendada.
• Escolha: reversão (tentativa natural/IIU) vs recuperação + ICSI. Depende de idade parceira, tempo vasectomia, desejo de mais filhos, experiência cirurgião.

Azoospermia Não Obstrutiva

• Tratamento hormonal (se hipogonadismo hipogonadotrófico): hCG + FSH recombinante por 6-12 meses → pode induzir espermatogênese e aparecer espermatozoides no ejaculado.
• MicroTESE (padrão-ouro): dissecção microscópica para encontrar focos de espermatogênese. Taxa recuperação: 40-60% (Klinefelter ~50%, idiopática ~45-55%, pós-quimio ~30%).
• TESE convencional: se microTESE não disponível. Taxa menor, mais trauma.
• Se falha recuperação: doação de espermatozoides (banco de sêmen).

Aconselhamento genético

• Obrigatório se microdeleções Y (AZFa, AZFb = prognóstico ruim para recuperação; AZFc = prognóstico intermediário).
• Klinefelter: risco de transmitir aneuploidia sexual (XXY, XYY) — PGT-A recomendado nos embriões.
• Fibrose cística (CFTR): testar parceira; se portadora, risco 25% filho afetado — PGT-M.

Conclusão

Azoospermia não é sinônimo de esterilidade absoluta. Com microTESE + ICSI, > 50% dos homens com NOA tornam-se pais biológicos. Investigação etiológica completa e aconselhamento genético são obrigatórios antes da tentativa de recuperação.