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Remoção de Sonda de Alimentação (PEG): Decisão Médica, Legal e Ética

O que é a Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG)?

Técnica de acesso enteral de longa duração: sonda colocada endoscopicamente do estômago para parede abdominal. Indicada quando via oral impossível/insuficiente > 4 semanas: AVC severo, demência avançada, ELA, cancro cabeça/pescoço, traumatismo craniano, doenças neurodegenerativas, recusa alimentar prolongada.

Questões Médicas na Decisão de Remoção

• Prognóstico neurológico/funcional: Probabilidade de recuperação da deglutição segura (avaliação fonoaudiologia + videofluoroscopia / FEES).
• Estado nutricional: A sonda está a cumprir objetivo (manter peso, hidratação, cicatrização)?
• Complicações da PEG: Infeção sítio, fístula persistente, obstrução/deslocamento frequente, peritonite, síndrome «buried bumper», sangramento — podem justificar remoção.
• Fim de vida: Doença avançada, terminal, sem reversibilidade. Nutrição artificial pode prolongar sofrimento sem benefício significativo (ex: demência terminal, cancro metastático).
• Qualidade de vida: A sonda melhora ou piora o bem-estar global do doente?

Questões Legais (Portugal / Contexto Internacional)

• Autonomia do doente / Consentimento Informado: Princípio basilar (Código Deontologia Médica, Lei de Bases da Saúde, Convenção Oviedo). Doente competente decide aceitar/recusar/retirar tratamento (incluindo nutrição artificial).
• Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV) / Testamento Vital: Documento legal onde pessoa capaz expressa vontade sobre cuidados futuros (incluindo nutrição/hidratação artificial) se ficar incapaz. Vinculativo para equipa de saúde (Lei n.º 25/2012, alterada Lei n.º 31/2018).
• Procurador de Cuidados de Saúde / Mandatário: Pessoa designada pelo doente para decidir se este ficar incapaz.
• Interdição / Acompanhamento de Maiores (Código Civil): Se sem DAV/mandatário, tribunal nomeia acompanhante (preferencialmente familiar) para decidir pelo «melhor interesse».
• Decisão judicial: Conflitos familiares/equipa → tribunal decide (urgência se risco vida).

Questões Éticas (Princípios de Beauchamp & Childress)

• Autonomia: Respeitar vontade prévia (DAV) ou atual (se competente). Presunção de vontade de viver se desconhecida.
• Beneficência: Agir no melhor interesse (benefício > ónus). Nutrição artificial = tratamento médico (não cuidado básico) — pode ser recusada/retirada.
• Não-maleficência: Não prolongar sofrimento fútil. «Não fazer mal» inclui não impor tratamento desproporcionado.
• Justiça: Equidade no acesso, não discriminação por idade/deficiência.
• Doutrina do Duplo Efeito: Sedação paliativa / suspensão de suporte vital com intenção de aliviar sofrimento (não causar morte).

Processo de Decisão Multidisciplinar

1. Reunião equipa: Médico assistente, paliativos, enfermagem, fonoaudiologia, nutrição, ética, serviço social, psicologia.
2. Avaliação clínica completa + prognóstico realista.
3. Verificação DAV / Mandatário / Acompanhante legal.
4. Reunião com família/mandatário: Informação clara, honesta, compassiva. Explorar valores/preferências do doente (substituted judgment > best interest).
5. Consenso / Decisão documentada no processo (plano de cuidados).
6. Se discordância persistir: Comité de Ética Clínica / Tribunal.

Remoção Técnica da PEG

• Tração externa (método «pull»): Para sondas com retentor interno tipo «bumper» flexível (ex: PEG padrão). Tração firme, contínua, controlada. Rápido, sem anestesia, leito. Risco: perfuração gástrica, hemorragia, peritonite (baixo se trato maduro > 4 semanas).
• Endoscopia (método «push»): Obrigatório para sondas com retentor rígido/bolha (balão) ou se trato imaturo < 4 semanas / complicações. Permite visualização, hemostasia, fecho fístula (clips/sutura).
• Pós-remoção: Observação 4-6h (sinais peritonite, sangramento). Fístula gástrico-cutânea fecha espontaneamente em dias (curativo absorvente). Alimentação oral reintroduzida se deglutição segura.

Cuidados Paliativos se Remoção = Fim de Vida

• Conforto: Higiene oral, hidratação mucosa, controlo sintomas (dor, dispneia, agitação, secreções).
• Não iniciar hidratação/nutrição parental rotineira se não alivia sintomas (pode causar edema pulmonar, ascite, desconforto).
• Apoio familiar/psicossocial/spiritual.