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Roteiro Clínico: Entrevista, Exame Físico e Diagnóstico Diferencial

Abordagem Diagnóstica Estruturada

O diagnóstico médico segue método científico: anamnese → exame físico → hipóteses diagnósticas (diagnóstico diferencial) → exames complementares → conclusão. "Erros de diagnóstico custam vidas" (U.S. News).

Passo 1: Entrevista Clínica (Anamnese)

• Queixa principal (QP): motivo da consulta em palavras do paciente;
• História da doença atual (HDA): início, evolução, fatores de melhora/piora, sintomas associados;
• Histórico patológico pregresso: doenças crônicas, cirurgias, hospitalizações;
• Alergias medicamentosas e alimentares;
• Medicações em uso (prescritas, OTC, fitoterápicos, suplementos);
• Hábitos tóxicos: álcool, tabaco, drogas ilícitas (quantidade, frequência, tempo);
• Histórico familiar relevante (câncer, cardiopatias, diabetes, doenças genéticas);
• Aspectos psicossociais: profissão, moradia, rede de apoio, estressores.

Passo 2: Exame Físico Direcionado

• Ordem ditada pela QP e hipóteses iniciais;
• Inspeção, palpação, percussão, ausculta sistemáticas;
• Sinais vitais completos (PA, FC, FR, Temp, SatO₂, dor);
• Exame focal no sistema/aparelho suspeito + busca de sinais sistêmicos.

Passo 3: Raciocínio Clínico e Exames Complementares

1. Listar diagnósticos diferenciais (do mais provável ao mais grave/não perder);
2. Solicitar exames dirigidos para confirmar ou excluir hipóteses (evitar "painéis cegos");
3. Interpretar resultados no contexto clínico (valores de referência ≠ normalidade para aquele paciente);
4. Chegar ao diagnóstico de trabalho e planejar conduta;
5. Reavaliar se evolução não condiz com o esperado.

Dicas de Segurança

• Sempre considerar "não perder" (ex: IAM em dor torácica atípica, apendicite em dor abdominal vaga);
• Registrar incertezas e plano de contingência no prontuário;
• Comunicar ao paciente: o que se sabe, o que se suspeita, próximos passos, sinais de alarme para retorno.