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Hipovolemia Após Hemorragia: Riscos Imediatos e Fisiopatologia

Hipovolemia—diminuição do volume intravascular—é a consequência imediatamente potencialmente fatal da hemorragia. Ela desencadeia uma cascata de mecanismos compensatórios que, se sobrecarregados, progridem para choque, insuficiência orgânica e morte.

Sequência Fisiopatológica

1. Perda de volume → diminuição do retorno venoso → diminuição da pré-carga
2. Diminuição da pré-carga → diminuição do volume sistólico (Lei de Frank-Starling) → diminuição do débito cardíaco
3. Diminuição do débito cardíaco → diminuição da perfusão tecidual → hipóxia celular
4. Hipóxia celular → metabolismo anaeróbico → acidose láctica → disfunção/morte celular

Mecanismos Compensatórios (Iniciais)

• Ativação dos barorreceptores → surto simpático → taquicardia, vasoconstrição
• Ativação do RAAS → angiotensina II (vasoconstrição) + aldosterona (retenção de Na⁺/H₂O)
• Liberação de ADH → retenção de água, vasoconstrição
• Surto de catecolaminas → aumento da contratilidade, frequência cardíaca, tônus vascular
• Redistribuição sanguínea: Desvio da pele, intestino, rim → cérebro, coração, pulmões

Estágios Clínicos do Choque Hipovolêmico (ATLS)

Classe	Perda de Sangue	% Volume	FC	PA	Pressão de Pulso	FR	Diurese	Estado Mental
I	≤750 mL	≤15%	<100	Normal	Normal	14-20	>30 mL/h	Normal
II	750-1500 mL	15-30%	>100	Normal	Estreitada	20-30	20-30 mL/h	Ansioso
III	1500-2000 mL	30-40%	>120	Diminuída	Estreitada	30-40	5-15 mL/h	Confuso
IV	>2000 mL	>40%	>140	Marcadamente ↓	Estreitada	>35	Nenhuma	Letárgico/Inresponsivo

Complicações Imediatas

• Choque: Perfusão tecidual inadequada → disfunção multiorgânica
• Lesão renal aguda: Hipoperfusão renal → ATN
• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): Cascata inflamatória
• Coagulopatia: Diluição, consumo, hipotermia, acidose (triade da morte no trauma)
• Isquemia cardíaca: Desequilíbrio oferta-demanda na circulação coronariana
• Isquemia intestinal → translocação bacteriana → sepse

Prioridades de Manejo Imediato

1. Controlar o sangramento (pressão direta, torniquete, tampão, cirúrgico)
2. Acesso venoso periférico x2 de grande calibre (ou IO se atrasado)
3. Resuscitação com fluidos: Cristalóide (NS/RL) 1-2L bolus; transição para hemoderivados conforme protocolo
4. Gatilhos de transfusão: Hb <7 (estável), <8 (cardíaco), <10 (sangramento ativo/neuro)
5. Monitorização: Sinais vitais contínuos, lactato, déficit de base, diurese, GCS, TEG/ROTEM
6. Cirurgia de controle de danos se indicada
7. Prevenir hipotermia, acidose, coagulopatia

A hipovolemia é a via final comum da morte hemorrágica. O reconhecimento precoce e a reposição agressiva de volume com controle do sangramento são as únicas intervenções eficazes.