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Diferentes Tipos de Medicamentos para Pressão Arterial: Classes, Indicações e Escolha

Visão Geral

Hipertensão arterial (HAS) afeta ~30-45% da população adulta. Tratamento reduz AVC (~35-40%), IAM (~15-25%), IC (~50%), demência, DRC. **Meta PA: < 130/80 mmHg** (maioria). Maioria dos pacientes precisa de **2 ou mais fármacos** para controle. Escolha baseada em: idade, raça, comorbidades (DM, DRC, DAC, IC, FA), efeitos colaterais, custo, adesão, preferência.

Classes de Primeira Linha (Evidência de Outcome Mortalidade/Morbidade CV)

1. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)

• Exemplos: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril.
• Mecanismo: Bloqueiam conversão Ang I → Ang II (vasoconstritor, proliferação, fibrose, aldosterona). ↑ Bradicinina (vasodilatação, tosse).
• Indicações Forte (Classe I): ICFEVE reduzida (FEVE ≤ 40%), Pós-IAM (com IC/FEVE baixa), Nefropatia diabética (proteinúria), DAC, Prevenção CV alto risco (HOPE - Ramipril).
• Efeitos Colaterais: Tosse seca (10-20%, bradicinina), Hipercalemia, Disfunção renal aguda (estenose bilateral artéria renal), Angioedema (raro, emergência), Hipotensão (início), Disgeusia.
• Contraindicações: Gravidez (teratogênico - fetopatia ACE), História angioedema IECA, Estenose bilateral artéria renal / rim único, Hipercalemia severa (> 5,5).

2. Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA / ARB / Sartanas)

• Exemplos: Losartana, Valsartana, Olmesartana, Telmisartana, Candesartana, Irbesartana, Fimasartana.
• Mecanismo: Bloqueiam receptor AT1 da Ang II. Não afetam bradicinina (menos tosse).
• Indicações Forte: ICFEVE reduzida (alternativa IECA), Nefropatia diabética (proteinúria), HAS (especialmente se tosse com IECA), Intolerância a IECA.
• Vantagens: Menos tosse, menos angioedema, boa adesão.
• Contraindicações: Gravidez (mesmo risco IECA), Hipercalemia severa, Estenose bilateral artéria renal.
• Não associar IECA + BRA rotineiramente (↑ eventos renais, hipercalemia, hipotensão - ONTARGET, VA NEPHRON-D).

3. Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC)

• Dihidropiridínicos (Vasodilatadores arteriais potentes): Amlodipina, Nifedipina LA/GITS, Felodipina, Lacidipina, Lercanidipina, Cilnidipina.
  • Indicação: HAS isolada (especialmente idosos, negros), Angina vasospástica, Raynaud.
  • EE: Edema maleolar (comum), rubor, cefaleia, taquicardia reflexa, gengivomegalia (nifedipina).
  • Seguros em ICFEVE reduzida (Amlodipina, Felodipina - estudos PRAISE).
• Não-Dihidropiridínicos (Cardioseletivos): Verapamil, Diltiazem.
  • Indicação: HAS + FA (controle frequência), Angina, Hipertrofia ventricular.
  • EE: Constipação (verapamil), bradicardia, bloqueio AV, piora ICFEVE reduzida (evitar). Interagem com digoxina, betabloqueadores, simvastatina.

4. Diuréticos Tiazídicos / Tiazida-like

• Tiazidas: Hidroclorotiazida (HCTZ) 12,5-25 mg.
• Tiazida-like (mais potentes, longa duração, melhor outcome): **Clortalidona 12,5-25 mg, Indapamida 1,5-2,5 mg, Metolazona.** Preferidas nas diretrizes atuais.
• Mecanismo: Inibem Na+/Cl- no túbulo distal → natriurese, diurese, ↓ volume, ↓ resistência vascular crônica.
• Indicação: HAS essencial (especialmente idosos, negros, obesos), IC (adjunto), Prevenção AVC (ALLHAT).
• EE: Hipocalemia (↓ K+), Hiperuricemia/gota, Hiperglicemia (leve), Disfunção erétil, Hiponatremia (idosos), Hipercalcemia.
• Monitorar: K+, Cr, Glicemia, Ácido úrico, Na+.

5. Betabloqueadores (BB) — Não 1ª Linha para HAS Isolada (Exceto Indicações Compulsórias)

• Exemplos: Metoprolol (succinato/tartarato), Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol, Atenolol, Propranolol, Pindolol.
• Indicações Compulsórias (Classe I): ICFEVE reduzida (Metoprolol succinato, Bisoprolol, Carvedilol - **pilares**), Pós-IAM, Controle frequência FA/Flutter, Angina, Cardiomiopatia hipertrófica, Prevenção enxaqueca, Tremor essencial.
• Por que não 1ª linha HAS isolada? Menor proteção contra AVC vs IECA/BRA/BCC/Diurético (estudo LIFE, ASCOT). Mais efeitos metabólicos (↑ TG, ↓ HDL, resistência insulina), fadiga, disfunção erétil, depressão (controverso). Atenolol especialmente inferior.
• Vasodilatadores (Nebivolol, Carvedilol, Labetalol, Celiprolol): Perfil metabólico mais neutro, NEB ↑ NO. Nebivolol boa opção se BB necessário para HAS.

Outras Classes (2ª/3ª Linha, Resistente, Específicas)

• Antagonistas dos Receptores Mineralocorticoides (MRA): Espironolactona, Eplerenona. **HAS Resistente (PA não controlada com 3 fármacos incluindo diurético)** — adição de baixa dose (12,5-25 mg espirono / 25-50 mg eplerenona) = potente redução PA (PATHWAY-2). Monitorar K+ rigoroso. ICFEVE red (pilar).
• Alfa-bloqueadores (Doxazosina, Prazosina, Terazosina): HAS + HPB. Não 1ª linha (ALLHAT: ↑ IC vs diurético). Ortostática.
• Agonistas Centrais (Clonidina, Metildopa, Moxonidina): Resistente, gravidez (Metildopa), retirada clonidina = hipertensão rebote severa.
• Vasodilatadores Diretos (Hidralazina, Minoxidil): Resistente, IC (Hidralazina + Nitrato - A-HeFT), gravidez. Minoxidil: hipertricose, pericardite, taquicardia reflexa (precisa BB + diurético).
• Inibidores SGLT2 (Empagliflozina, Dapagliflozina): Nova classe com redução PA modesta (~3-5 mmHg) + benefício CV/renal massivo (IC, DM, DRC). Emergindo como pilar.

Terapia de Combinação (Padrão Atual)

• Combinação em dose fixa (Single Pill Combination - SPC): ↑ Adesão, ↓ inércia terapêutica, ↑ controle.
• Duplas preferidas (ACO - Alvo Complementar): IECA/BRA + BCC (Dihidropiridínico) **OU** IECA/BRA + Diurético tiazida-like.
• Tripla (SPC): IECA/BRA + BCC + Diurético (ex: Tratamento único comprimido).
• Evitar: IECA+BRA, BB+BCC não-DHP (verapamil/diltiazem - bradicardia/bloqueio), Duplo diurético (exceto tiazida + alça em IC/DRC avançada).

Populações Especiais - Escolha Direcionada

Perfil	Preferência 1ª Linha	Evitar / Cuidado
Negros / Afrodescendentes	BCC Dihidropiridínico OU Diurético Tiazida-like	IECA/BRA/BB menos eficazes monoterapia (baixa renina)
Idosos (≥ 65-80a) Frágeis	BCC Dihidropiridínico (Amlodipina) OU Diurético baixa dose (Indapamida/Clortalidona)	Início baixo, devagar. Monitorar ortostática, renal, Na+, K+, cognição, quedas.
Diabéticos (DM2)	IECA OU BRA (renoproteção) + SGLT2i (pilar)	BB não vasodilatador (mascaram hipo), Tiazida alta dose (hiperglicemia)
DRC (Estágio 3-4)	IECA OU BRA (renoproteção) + Diurético alça (Furosemida/Torasemida) se edema/volume	Tiazida ineficaz se TFG < 30. BCC ok. MRA cuidado K+.
ICFEVE Reduzida (FEVE ≤ 40%)	**4 Pilares:** IECA/BRA/ARNI + BB (Succinato Metoprolol/Bisoprolol/Carvedilol) + MRA + SGLT2i	BCC Dihidropiridínico só se angina/FA não controlada. Não-DHP contraindicado.
Gravidez	Metildopa, Labetalol, Nifedipina LA, Hidralazina	IECA, BRA, MRA, Diuréticos, Aliskiren, BCC não-DHP - **TERATOGÊNICOS / CONTRAINDICADOS**

Monitoramento e Adesão

• MRPA (Medida Residencial) / MAPA para confirmar controle.
• Exames: K+, Cr, TFG, Glicemia, Lipidograma, Ácido úrico, ECG (basal/anual).
• Adesão: SPC, caixas organizadoras, apps, horário fixo, entender benefícios.
• Revisão 3 em 3 meses (controlado) / mensal (ajuste).