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Tratamentos para Fibrilação Atrial: Medicamentos, Ablação, Cardioversão e Dispositivos

O que é Fibrilação Atrial (FA)?

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, afetando ~2-3% da população geral (>10% acima de 80 anos). Caracteriza-se por atividade elétrica caótica nos átrios, resultando em contração atrial ineficaz ("tremor"), resposta ventricular irregular e frequente, e risco de estase sanguínea → trombo atrial (especialmente na aurícula esquerda) → embolismo sistêmico (AVC isquêmico). O risco de AVC é 5x maior; a FA também dobra a mortalidade e triplica o risco de insuficiência cardíaca.

Estratégias Terapêuticas: Pilares Fundamentais

1. Anticoagulação / Prevenção de Tromboembolismo (decisão baseada em escore CHA₂DS₂-VASc);
2. Controle de Frequência vs. Controle de Ritmo (individualizado);
3. Tratamento de Comorbidades e Fatores de Risco Modificáveis (HAS, apneia do sono, obesidade, álcool, tireoide, DAC, IC).

1. Prevenção de Tromboembolismo (Anticoagulação)

Escore CHA₂DS₂-VASc (Homens ≥1, Mulheres ≥2 → anticoagulação oral):

• C - Insuficiência Cardíaca (1 ponto);
• H - Hipertensão (1);
• A₂ - Idade ≥ 75 (2), 65-74 (1);
• D - Diabetes (1);
• S₂ - AVC/TIA/TE prévio (2);
• V - Doença Vascular (DAC, DAP, Aortopatia) (1);
• Sc - Sexo Feminino (1).

Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs/NACOs) são preferidos sobre Varfarina (exceto valvopatia mitral reumática moderada/grave ou prótese valvar mecânica):

• Dabigatrana 150mg 12/12h (110mg se ≥80a, CrCl 30-50, interações);
• Rivaroxabana 20mg/dia (15mg se CrCl 15-49);
• Apixabana 5mg 12/12h (2,5mg se ≥2 critérios: ≥80a, ≤60kg, Cr ≥1,5);
• Edoxabana 60mg/dia (30mg se CrCl 15-50, peso ≤60kg, interações).

Varfarina (INR 2,0-3,0) se contraindicação a DOACs. Aspirina não é eficaz para prevenção de AVC na FA.

2. Controle de Frequência Cardíaca

Meta: FC de repouso < 80-100 bpm (individualizado). Primeira linha: Betabloqueadores (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinato, Nebivolol) ou Bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos (Verapamil, Diltiazem). Digoxina: adjuvante se IC-FEr, sedentários, ou falha com acima. Amidarone: não para controle de frequência crônico (toxicidade).

3. Controle de Ritmo (Ritmo Sinusal)

Indicado se sintomático apesar de controle de frequência, IC-FEr com FA (pode melhorar FEVE), primeira apresentação, FA paroxística sintomática, paciente jovem/ativo.

A. Cardioversão Elétrica

• Choque sincronizado (bifásico 120-200J) sob sedação curta.
• Requer anticoagulação eficaz ≥ 3 semanas antes E 4 semanas após (ou TOE para excluir trombo atrial).
• Alta taxa de sucesso imediato, mas recorrência comum (~50% em 1 ano sem antiarrítmico).

B. Antiarrítmicos (Manutenção de Ritmo Sinusal)

Fármaco	Indicação Principal / Perfil	Monitoramento / Cuidados
Flecainida / Propafenona (Classe Ic)	Coração estruturalmente normal (sem DAC, IC, HVE). Contraindicado se DAC/IC/HVE.	ECG basal/serial (QRS, QT), Holter. Sempre associar betabloqueador/BCC para prevenir flutter 1:1.
Sotalol (Classe III + β-bloq.)	IC-FEr leve-moderada, DAC. Requer função renal normal.	QTc (risco Torsades), função renal, ECG. Iniciar hospitalar.
Amidarone (Classe III multi)	IC-FEr, DAC, HVE, FA persistente. Mais eficaz, mais tóxico.	Tireoide (T4/TSH 6/6m), fígado (TGO/TGP 6/6m), pulmão (Rx/TC se sintomas), olhos, pele, QT. Dose menor possivel.
Dronedarona	FA paroxística/persistente, coração normal ou HAS controlada. Contraindicada em IC-FEr (NYHA III-IV) ou IC descompensada recente.	Fígado (raro hepatotoxicidade grave), QT, creatinina (aumento creatinina sérica sem queda TFG real).

C. Ablação por Cateter (Radiofrequência ou Criobalão)

Tratamento de escolha para FA paroxística sintomática refratária a 1 antiarrítmico (Classe I). Também indicada em FA persistente, IC-FEr com FA (CASTLE-AF, CABANA subgrupos).

• Isolamento das veias pulmonares (PVI) — alvo principal;
• Taxa de sucesso: 70-80% (paroxística), 50-65% (persistente) em 1 ano, frequentemente requer 2 procedimentos;
• Complicações graves ~1-2% (tamponamento, fístula átrio-esofageana, AVC, estenose VP, morte);
• Anticoagulação peri-procedimento obrigatória (continuar DOAC/Varfarina).

D. Ablação Cirúrgica (Maze / Cox-Maze IV)

• Realizada durante cirurgia cardíaca concomitante (rev. miocárdica, troca valvar);
• Taxa de sucesso > 80-90% a longo prazo;
• Stand-alone (minimamente invasiva toracoscópica): opção selecionada.

4. Modulação do Sistema Nervoso Autônomo / Neuromodulação

• Estimulação do nervo vago (VNS) e desnervação renal: experimentais para FA.
• Marcapasso + Ablação do Nó AV ("Ablação e Marcapasso"): "Último recurso" se FA permanente com FC incontrolável ou taquicardia induzida por medicamentos. Torna o paciente dependente de marcapasso + anticoagulação vitalícia.

5. Tratamento de Fatores de Risco Modificáveis (Essencial!)

• Apneia Obstrutiva do Sono: CPAP reduz recorrência de FA pós-ablação/cardioversão.
• Obesidade: Perda de peso ≥ 10% reduz carga e recorrência de FA (LEGACY study).
• Álcool: Abstinência ou < 3 doses/semana reduz recorrência (estudo AF-ALC).
• Atividade Física: Exercício moderado regular reduz incidência; atletas de endurance extremo: risco aumentado.
• Controle glicêmico, tireoidiano, pressão arterial.

Seguimento e Decisão Compartilhada

Reavaliação periódica: sintomas (EHRA score), adesão, efeitos adversos, função renal/hepática/tireoidiana, necessidade de ajuste de anticoagulação/antiarrítmico, indicação de ablação. A decisão entre controle de frequência vs. ritmo deve ser compartilhada, considerando preferências do paciente, idade, comorbidades e acesso a ablação experiente.