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Relatório Médico de Pancreatite: Exemplo de H&P, Exames, Imagem e Plano

Nota de Admissão Exemplo – Pancreatite Aguda

Informações do Paciente

• Nome: John Doe
• Idade: 50 | Sexo: Masculino
• Data: 8 de março de 2023

História da Doença Atual

Dor epigástrica intensa de dois dias irradiando para as costas, constante, aguda. Náusea, vômito em jato, diarreia aquosa. Sem febre ou calafrios.

História Médica e Social Pregressa

• Uso de álcool: ~2–3 cervejas diárias × anos
• Tabagismo: 1 maço/dia
• Solteiro, trabalhador da construção civil

Exame Físico

• Sinais vitais: T 99,8°F, FC 120, FR 20, PA 140/90
• Abdômen: Dor à palpação epigástrica, defesa muscular, rigidez, ruídos intestinais ausentes

Resultados Laboratoriais

• Amilase sérica: 500 U/L (ref 25–125)
• Lipase sérica: 300 U/L (ref 10–150)
• Leucócitos: 12.000/µL (ref 4.000–11.000)

Imagem

Ultrassom abdominal: Aumento pancreático, líquido peripancreático — consistente com pancreatite aguda.

Diagnóstico

Pancreatite aguda (induzida por álcool)

Plano de Tratamento

• Reposição agressiva de fluidos IV (solução de Ringer lactato 250–500 mL/hr inicialmente)
• Analgesia: hidromorfona IV em PCA
• Nada por via oral → avançar para líquidos claros conforme tolerado
Antibióticos profiláticos (conforme protocolo institucional para risco de necrose)
• Monitoramento de abstinência alcoólica (protocolo CIWA)

Prognóstico

Recuperação completa esperada com cuidados de suporte; agendar acompanhamento ambulatorial de gastroenterologia e aconselhamento para cessação do álcool.