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Tipos de Anticoagulantes: Heparina, Varfarina e Novos Anticoagulantes Orais (NACOs)

O Que São Anticoagulantes

Anticoagulantes são fármacos que inibem a formação de coágulos (trombos) atuando na cascata de coagulação. Não dissolvem coágulos já formados (isso é trombolítico), mas impedem sua extensão e formação de novos. Indicações: fibrilação atrial, tromboembolismo venoso (TVP/TEP), próteses valvares mecânicas, pós-IAM de alto risco, trombofilia.

Classificação e Principais Agentes

1. Heparinas (Parenterais — Uso Hospitalar/Domiciliar Supervisionado)

Tipo	Exemplos	Mecanismo	Monitoramento	Indicações Principais
Heparina Não Fracionada (HNF)	Heparina sódica	Potencializa antitrombina III → inativa trombina (IIa) e fator Xa	TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) — meta 1,5-2,5x controle	Síndromes coronarianas agudas, TEP massivo, ponte para cirurgia, diálise, ECMO
Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM)	Enoxaparina, nadroparina, dalteparina, tinzaparina	Predominantemente anti-Xa (razão anti-Xa/anti-IIa ~ 3-4:1)	Anti-Xa plasmático (peso-ajustado); TTPa não confiável	TVP/TEP (tratamento/prevenção), ponte anticoagulação, SCA, profilaxia cirúrgica/médica
Fondaparinux (Pentassacarídeo sintético)	Arixtra®	Inibidor seletivo indireto do fator Xa (via antitrombina)	Não rotineiro (anti-Xa se renal/obeso/pediátrico)	TVP/TEP, SCA sem elevação ST, profilaxia cirúrgica ortopédica

2. Antagonistas da Vitamina K (AVK) — Via Oral

• Varfarina (Marevan®, Coumadin®): inibe epóxido redutase → reduz síntese hepática de fatores II, VII, IX, X (dependentes de vitamina K) + proteínas C e S;
• Monitoramento: RNI (INR) — meta geralmente 2,0-3,0 (prótese mitral/mecânica: 2,5-3,5);
• Vantagens: baixo custo, reversível (vitamina K, PCC), monitorável, experiência longa;
• Desvantagens: janela terapêutica estreita, interações múltiplas (drogas, dieta vitamina K), monitoramento frequente, início lento (5-7 dias), ponte com heparina necessária.

3. Novos Anticoagulantes Orais (NACOs / DOACs) — Via Oral

Fármaco	Alvo	Dose FA (Prevenção AVC/TEV)	Dose TVP/TEP Tratamento	Eliminação Renal	Antídoto Específico
Dabigatrana (Pradaxa®)	Trombina (IIa) direto	150 mg 12/12h (110 mg se >80a ou risco sangramento)	150 mg 12/12h (após heparina 5d)	80%	Idarucizumabe (Praxbind®)
Rivaroxabana (Xarelto®)	Fator Xa direto	20 mg 1x/dia c/ jantar (15 mg se ClCr 15-49)	15 mg 12/12h 3 sem → 20 mg 1x/dia	33% (66% fecal)	Andexanet alfa (Ondexxya®)
Apixabana (Eliquis®)	Fator Xa direto	5 mg 12/12h (2,5 mg 12/12h se 2 critérios: >80a, ≤60kg, Cr ≥1,5)	10 mg 12/12h 7d → 5 mg 12/12h	27%	Andexanet alfa
Edoxabana (Lixiana®)	Fator Xa direto	60 mg 1x/dia (30 mg se ClCr 15-50, peso ≤60kg, P-gp inibidor)	60 mg 1x/dia (após heparina 5d)	50%	Andexanet alfa

Vantagens NACOs: início rápido (2-4h), dose fixa, sem monitoramento rotineiro, menos interações, menor sangramento intracraniano vs varfarina.
Desvantagens: custo maior, adesão crítica (meia-vida curta), reversão específica cara/disponibilidade limitada, ajuste renal obrigatório.

Indicações Clínicas Principais

Fibrilação Atrial Não Valvar (FANV)

• Escore CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres) → anticoagulação indicada;
• NACOs preferidos sobre varfarina (diretrizes ESC/ACC/AHA/SBC) — exceto valvopatia reumática moderada/grave ou prótese mecânica;
• Varfarina se: prótese valvar mecânica, estenose mitral reumática moderada/grave, síndrome antifosfolípide (especialmente tríplice positividade), IRC terminal (diálise) — evidência NACOs limitada.

Tromboembolismo Venoso (TVP/TEP)

• Tratamento agudo (3-6 meses) + prevenção secundária (indefinido se provocado irreversível/idiopático);
• NACOs: monoterapia (rivaroxabana, apixabana) ou sequência heparina→NACO (dabigatrana, edoxabana);
• Varfarina: ponte com heparina 5 dias + RNI 2-3;
• Câncer associado: HBPM (dalteparina/enoxaparina) preferida 6 meses → reavaliar; NACOs 2ª opção (cuidado sangramento GI/GU).

Prótese Valvar Mecânica

• Varfarina obrigatória (RNI 2,5-3,5 mitral; 2,0-3,0 aórtica bicúspide sem fatores risco);
• NACOs CONTRAINDICADOS (estudo RE-ALIGN: mais trombose/sangramento com dabigatrana).

Reversão de Emergência

Anticoagulante	Reversão Urgente (Sangramento Grave / Cirurgia Emergência)
HNF	Sulfato de protamina 1 mg/100 UI HNF (máx 50 mg/10min IV lento)
HBPM	Protamina 1 mg/1 mg enoxaparina (se < 8h); 0,5 mg/1 mg se 8-12h; neutraliza ~60% anti-Xa
Fondaparinux	Sem antídoto específico; PCC 50 UI/kg (off-label); fator VIIa recombinante (último recurso)
Varfarina	Vitamina K 5-10 mg IV (lento, 6-24h) + PCC 25-50 UI/kg (rápido, 15-30min) se sangramento grave/cirurgia urgente; FFP se PCC indisponível
Dabigatrana	Idarucizumabe 5g IV (2 frascos 2,5g/50mL) — reversão imediata completa
Rivaroxabana/Apixabana/Edoxabana	Andexanet alfa (bolus + infusão 2h) — reversão potente; PCC 50 UI/kg se andexanet indisponível

Interações Críticas (Resumo)

• Varfarina: antibióticos (trimetoprima-sulfametoxazol, metronidazol, fluorquinolonas, macrolídeos), amiodarona, antifúngicos azólicos, AINEs, antiagregantes, omeprazol, erva de São João, dieta rica em vitamina K (brócolis, couve, espinafre — mantenha ingestão CONSTANTE, não elimine);
• NACOs: inibidores potentes P-gp + CYP3A4 (quetoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir) → ↑ níveis (reduzir dose/evitar); indutores potentes (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, erva de São João) → ↓ níveis (evitar); AINEs/antiagregantes → ↑ sangramento (aditivo).

Cuidados Especiais

• Função renal: calcular ClCr (Cockcroft-Gault) ANTES de iniciar NACO; reavaliar periodicamente;
• Peso extremos: < 60 kg ou > 120 kg — ajuste dose (apixabana, edoxabana, rivaroxabana);
• Idosos (> 75-80a): dose reduzida (dabigatrana 110mg, rivaroxabana 15mg, apixabana 2,5mg se 2 critérios, edoxabana 30mg);
• Gravidez: HNF/HBPM (não cruzam placenta); varfarina/NACOs teratogênicos/contraindicados;
• Cirurgia/procedimento: planejar interrupção baseada em meia-vida, risco trombótico vs hemorrágico (guias perioperatórios).

Escolha do Anticoagulante: Decisão Compartilhada

Não existe "melhor" universal. Depende de: indicação, função renal, peso, idade, adesão, custo/acesso, preferência do paciente, experiência do prescritor, necessidade de monitoramento, reversibilidade. Discuta com seu hematologista/cardiologista/neurologista.