Quando o Tratamento de Cefaleia Falha: Uma Abordagem Graduada para Cefaleias Refratárias

Cefaleia refratária não é "falha no tratamento" — é um sinal para ampliar a lente diagnóstica e terapêutica. Siga esta abordagem estruturada:

Estrutura Graduada

1. Reavalie o Diagnóstico
   • É realmente enxaqueca, ou poderia ser cefaleia em salvas, hemicrania contínua, cervicogênica, por uso excessivo de medicação ou cefaleia secundária?
   • Aplique os critérios ICHD-3 rigorosamente.
2. Otimize a Terapia Aguda
   • Medicamento certo, dose certa, momento certo (início do ataque).
   • Adicione antiemético para estase gástrica (metoclopramida 10 mg + triptano).
   • Considere vias não orais (nasal, injetável, retal) se náusea/vômito proeminentes.
   • Limite medicações agudas a <10 dias/mês para evitar cefaleia por uso excessivo de medicação (MOH).
3. Inicie/Ajuste Terapia Preventiva
   • Preventivos orais baseados em evidências (betabloqueadores, topiramato, amitriptilina, mAbs CGRP).
   • Alvo dose terapêutica por ≥8 semanas.
   • Combine mecanismos complementares se monoterapia insuficiente.
4. Identifique e Modifique Gatilhos
   • Diário de cefaleia (apps digitais: Migraine Buddy, N1-Headache).
   • Comuns: disrupção do sono, refeições puladas, desidratação, estresse, álcool, clima, mudanças hormonais.
   • Teste de dieta de eliminação se gatilhos alimentares suspeitados.
5. Abordar Comorbidades
   • Depressão/ansiedade → TCC, ISRS/ISRSN.
   • Insônia → TCC-I.
   • Apneia do sono → CPAP.
   • DTM/bruxismo → encaminhamento odontológico, placa noturna.
   • Componente cervicogênico → FT, terapia manual.
6. Terapias Comportamentais e Físicas
   • Biofeedback, treinamento de relaxamento, TCC para enfrentamento da dor.
   • Fisioterapia: postura, estabilização cervical, fortalecimento escapular.
   • Acupuntura (evidência para profilaxia de enxaqueca).
7. Considere Diagnósticos Avançados
   • RM cerebral (com/sem contraste) se não feita, ou se padrão mudou.
   • MRV para trombose do seio venoso se posição/papiledema.
   • Polissonografia se distúrbio do sono suspeitado.
8. Explore Opções de Procedimento
   • Bloqueios de nervos periféricos (occipital, supraorbitário).
   • Injeções em pontos gatilho (cervical, trapézio).
   • Botox (se critérios de enxaqueca crônica atendidos).
   • Injeção de mAb CGRP (se não tentado).
   • Dispositivos de neuromodulação (Cefaly, gammaCore, Nerivio).
9. Encaminhamento a Especialista
   • Neurologista de cefaleia / especialista em medicina da cefaleia (certificado UCNS).
   • Clínica multidisciplinar de dor.
   • Neurocirurgia apenas para indicações estruturais específicas.
10. Sinais de Alerta Exigindo Ação Urgente
    • Critérios SNOOP10 (veja artigo Emergência de Enxaqueca).
    • Novo déficit focal, trovão, febre/rigidez de nuca, papiledema.
11. Reavalie Interações Medicamentosas e Aderência
    • Revisão do farmacêutico para interações CYP450, prolongamento de QT.
    • Contagem de pílulas, dados de reabastecimento da farmácia.
12. Considere Ensaios Clínicos
    • Para casos verdadeiramente refratários, centros acadêmicos oferecem acesso a novos agentes (inibidores de PACAP, antagonistas TRPV1, etc.).

Mentalidade

O manejo de cefaleia refratária é iterativo. Cada tratamento "falhado" fornece dados. Persistência, parceria com um especialista em cefaleia e abordar a pessoa inteira — não apenas a cabeça — rendem os melhores resultados.