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Como Tratar Miomas Uterinos: Opções Médicas, Cirúrgicas e Minimamente Invasivas

Miomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos da musculatura uterina, frequentes na vida reprodutiva (70-80% das mulheres). Maioria assintomática; tratamento só se sintomáticos (dor, sangramento, compressão, infertilidade). Escolha depende: gravidade sintomas, tamanho/localização, idade, desejo fertilidade.

Opções de Tratamento (Ordem Crescente de Invasividade)

1. Tratamento Medicamentoso (Clínico)

• Agonistas de GnRH (leuprorrelina, goserelina, triptorelina): Induzem hipogonadismo hipogonadotrófico temporário ("menopausa médica"). Reduzem volume mioma 30-50% em 3-6 meses. Uso: Pré-operatório (facilita cirurgia, corrige anemia), perimenopausa (ponte até menopausa), curto prazo (≤6 meses — perda óssea). Add-back (baixa dose estrogênio/progestina/tibolona) permite uso prolongado.
• Antagonistas de GnRH (elagolix, relugolix + estradiol/noretisterona): Ação rápida, reversível, esquema com add-back incluído (ex: Relugolix+E2+NETA — aprovado EUA/EU para miomas).
• Moduladores Seletivos do Receptor de Progesterona (SPRM) — Ulipristal acetato: Reduz volume mioma e controla sangramento. Uso intermitente (cursos 3 meses). Monitoramento hepático obrigatório (risco raro de lesão hepática grave). Disponibilidade restrita no Brasil.
• DIU Levonorgestrel (Mirena®/Kyleena®): Controle sangramento intenso (eficácia >90%). Não reduz volume mioma significativamente. Contraindicado se cavidade deformada.
• ACO / Progestínicos orais: Controle sangramento, não reduzem mioma.
• AINEs / Ácido tranexâmico: Sintomáticos (dor/sangramento).

2. Procedimentos Minimamente Invasivos (Preservam Útero)

• Miolise (Laparoscópica / Per-cutânea): Agulha/eletrodo inserido no mioma → energia (radiofrequência, microondas, laser, crioterapia) → necrose coagulativa + trombose vasos alimentadores. Mioma encolhe progressivamente. Indicação: Miomas subserosos/intramurais ≤8-10 cm, poucos. Fertilidade preservada (dados limitados).
• Embolização da Artéria Uterina (EAU): Radiologia intervencionista. Cateter em artéria femoral/radial → artérias uterinas → micropartículas (PVA, esferas calibradas) → isquemia mioma → necrose/encolhimento 40-60% volume. Sucesso sintomático 85-95%. Contraindicado se desejo gestacional futuro (risco insuficiência ovariana, aderências, placenta acreta). Recorrência ~10-20% em 5 anos.
• Ablação Endometrial (NovaSure®, Thermachoice®, histeroscópica): Destrói endométrio. Para sangramento anormal sem desejo fertilidade. Não trata mioma intramural/subseroso. Contraceptiva.
• Ultrassom Focalizado Guiado por RM (MRgFUS / ExAblate®): Não invasivo. Ondas ultrassom alta energia focalizadas por RM → necrose térmica. Ambulatorial, sem anestesia geral. Limitações: Miomas anteriores/acessíveis, <10-12 cm, sem cicatrizes abdominais extensas. Eficácia 70-80% alívio sintomas 12-24 meses. Fertilidade: Dados limitados; casos relato gravidez bem-sucedida.

3. Cirurgia Conservadora (Preserva Útero / Fertilidade)

• Miomectomia Histeroscópica: Miomas submucosos (Tipo 0, 1, 2 FIGO) protruindo na cavidade. Ressecção com alça monopolar/bipolar. Ambulatorial. Melhor para infertilidade/sangramento por mioma submucoso.
• Miomectomia Laparoscópica / Robótica: Miomas intramurais/subserosos. Incisões pequenas. Morcelamento (em bolsa de contenção — obrigatório se suspeita malignidade). Habilidade cirúrgica crítica (sutura uterina). Recuperação 2-4 semanas.
• Miomectomia Abdominal (Laparotomia): Miomas gigantes, múltiplos, aderências densas, conversão. Incisão Pfannenstiel/vertical. Recuperação 4-6 semanas.
• Recorrência pós-miomectomia: 15-30% em 5-10 anos (novos miomas). Agnóstico de GnRH pré-op pode reduzir.

4. Cirurgia Definitiva (Não Preserva Fertilidade)

• Histerectomia: Remoção útero (± colo, ± trompas, ± ovários).
  • Vaginal: Se útero móvel, tamanho acessível, sem aderências. Melhor recuperação.
  • Laparoscópica / Robótica: Padrão atual para a maioria. Visualização, precisão, recuperação rápida.
  • Abdominal: Útero muito grande, aderências massivas, suspeita malignidade.
• Ooforectomia bilateral concomitante: Decisão individualizada. <45-50 anos: Preservar ovários (evita menopausa cirúrgica precoce → riscos cardiovasculares, ósseos, cognitivos). >50-55 anos ou alto risco genético (BRCA): Considerar remoção (reduz risco câncer ovário). Salpingectomia bilateral sempre recomendada (reduz risco câncer tubário/ovariano seroso).

Algoritmo de Decisão Simplificado

1. Assintomático → Observação / Ultrassom anual.
2. Sintomático, desejo fertilidade → Miomectomia (histeroscópica se submucoso; laparoscópica se intramural/subseroso) → FIV se falha/outros fatores.
3. Sintomático, sem desejo fertilidade, perto menopausa → Clínico (DIU, agonista GnRH curto) / EAU / MRgFUS / Ablação endometrial.
4. Sintomático, sem desejo fertilidade, longe menopausa / falha clínica → Histerectomia (laparoscópica/vaginal preferencial).

Decisão compartilhada com ginecologista especialista em cirurgia minimamente invasiva / reprodução é essencial.