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Pressão Intraocular Elevada: Causas, Mecanismos e Efeitos

Fisiologia da Pressão Intraocular (PIO)

A PIO é mantida pelo equilíbrio entre produção de humor aquoso pelo corpo ciliar (2-3 µL/min) e drenagem através de duas vias:

1. Via Trabecular (Convencional) ~90%: Humor aquoso → Câmara anterior → Malha trabecular (ângulo iridocorneano) → Canal de Schlemm → Veias aquosas → Veias episclerais. Sensível à pressão.
2. Via Uveoescleral (Não convencional) ~10%: Difusão através do músculo ciliar / supracoroide. Insensível à pressão.

Qualquer obstrução na via trabecular eleva a PIO. A PIO normal: 10-21 mmHg (média 15,5 mmHg).

Glaucoma de Ângulo Aberto (GAA) - Forma Mais Comum

Ângulo iridocorneano anatomicamente aberto, mas malha trabecular disfuncional (resistência aumentada à saída). Causa exata desconhecida - hipótese: perda de células trabeculares, depósito de material extracelular, disfunção de fagócitos, rigidez da malha.

• Progressão lenta, assintomática por anos
• PIO cronicamente elevada → compressão axonal na lâmina crivosa → morte de células ganglionares → perda de campo visual
• Representa ~90% dos glaucomas em brancos

Glaucoma de Ângulo Fechado (GAF)

Íris protrui anteriormente, bloqueando fisicamente o ângulo de drenagem.

• Agudo: Bloqueio pupilar (contato íris-lente) → PIO sobe rapidissimamente (40-80 mmHg) → dor intensa, náusea, visão turva, halos, olho vermelho, PIO alta. EMERGÊNCIA.
• Crônico: Sinequias anteriores periféricas (aderências íris-córnea) fecham ângulo progressivamente. Assintomático.
• Fatores de risco: Hipermetropia, câmara anterior rasa, lente grossa/antecipada, idade, asiáticos, sexo feminino.

Causas Secundárias de Elevação da PIO

1. Inflamação da Íris / Corpo Ciliar (Uveíte / Irite)

• Células inflamatórias + fibrinogênio obstruem malha trabecular
• Sinequias anteriores/posteriores alteram fluxo
• Corticoides tópicos para tratar uveíte podem elevar PIO (resposta esteroide)

2. Uso de Corticoides / Esteroides

• Resposta esteroide: ~30% população (high responders), 60% moderados, 10% não respondedores
• Mecanismo: Acúmulo de glicosaminoglicanos na malha trabecular + redução de metaloproteinases
• Rotas: Colírios (maior risco), intravítreos, perioculares, sistêmicos, inalatórios, nasais, dérmicos
• Início: Semanas a meses. Reversível ao suspender (mas pode demorar meses)

3. Trauma Ocular

• Recente: Hemorragia (sangue obstrui malha), edema, inflamação
• Tardio (meses/anos): Fibrose da malha trabecular, recessão do ângulo, dano ao corpo ciliar → glaucoma traumático tardio
• Monitoramento vitalício após trauma ocular significativo

4. Outras Causas

• Síndrome pseudoesfoliativa (material fibrilar na lente/íris/trabecular)
• Síndrome de dispersão de pigmento (pigmento da íris obstrui malha)
• Neovascularização do ângulo (diabetes, oclusão veia central, OI)
• Tumores (melanoma coroideano, metástases, meduloblastoma)
• Malformações congênitas da malha trabecular (glaucoma congênito/infantil)

Consequências da PIO Elevada Crônica

• Dano axonal na cabeça do nervo óptico (escavação progressiva)
• Perda de fibras nervosas → defeitos de campo visual (arco de Bjerrum, escotoma paracentral, tubular, temporal remanescente)
• Atrofia óptica irreversível → cegueira
• Processo lento, indolor, irreversível - "ladrão silencioso da visão"

Diagnóstico e Monitoramento

• Tonometria de aplanação (Goldmann) - padrão ouro
• Paquimetria (espessura corneal) - corrige PIO real
• Gonioscopia - avalia ângulo (aberto/fechado/sinequias)
• OCT RNFL/GCL - quantifica perda de fibras/ganglionares
• Campimetria computadorizada - mapeia perda funcional
• Retinografia / OCT de disco - documenta escavação

Tratamento: Reduzir PIO para Preservar Nervo Óptico

Meta: PIO alvo individualizada (geralmente redução 20-30% da basal).

• Clínico: Colírios (prostaglandinas 1ª linha, betabloqueadores, inibidores CA, alfa-2, Rho quinase, combinações)
• Laser: SLT (trabeculoplastia seletiva), iridotomia YAG (ângulo fechado), ciclodiode (refratário)
• Cirúrgico: MIGS (leve-moderado), Trabeculectomia (padrão), Válvulas (refratário), Ciclofotocoagulação (último recurso)