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Neuropatia Isquêmica Óptica Anterior (AION): Tratamentos e Perda Visual

Visão Geral

A Neuropatia Isquêmica Óptica Anterior (AION) é um infarto da cabeça do nervo óptico. Afeta principalmente > 50 anos, início súbito, geralmente unilateral (2º olho em 20-25% em 3-5 anos). Duas etiologias principais com prognósticos e tratamentos radicalmente diferentes.

Classificação e Diagnóstico Diferencial

1. AION Arterítica (AAION) - Arterite de Células Gigantes (ACG)

• EMERGÊNCIA MÉDICA. Vasculite de grandes vasos (artérias carótidas externas - temporais).
• Idade > 50 anos (pico 70-80). Mulheres 2-3x homens.
• Sintomas sistêmicos: Cefaleia temporal (nova), claudicação mandibular, dor no couro cabeludo, febre, perda peso, polimialgia reumática (ombros/quadris).
• Exames: VHS > 50-100 mm/h, PCR > 50-100 mg/L, anemia normocítica, trombocitose.
• Biópsia de artéria temporal (padrão-ouro, sensibilidade 70-90%). Ultrassom temporal (halo sign) / RM angiografia.
• Fundoscopia: Disco edemaciado PALIDO (isquemia severa), hemorragias peripapilares raras. Perda visual severa, frequentemente contagem de dedos / sem percepção de luz.

2. AION Não-Arterítica (NAION) - 90-95% dos casos

• Idade > 50 anos (10% < 45). Homens = Mulheres.
• Mecanismo: Queda perfusão em disco "em risco" (pequeno, sem escavação, cup/disc ratio baixo).
• Fatores risco: HAS, DM, dislipidemia, apneia sono, tabagismo, doença arterial coronariana, AVC prévio, disco pequeno, hipermetropia.
• Medicamentos: Inibidores PDE-5 (associação temporal).
• Fundoscopia: Disco edemaciado HIPEREMIADO, hemorragias peripapilares em "chama" frequentes. Perda visual variável (central, altitudinal inferior).
• VHS/PCR normais. Sem sintomas sistêmicos de ACG.

Tratamento

AAION - TRATAMENTO IMEDIATO SALVA VIDA E VISÃO DO OUTRO OLHO

• Metilprednisolona EV 500-1000 mg/dia x 3 dias → Prednisona VO 1 mg/kg/dia (60-80 mg).
• Iniciar ANTES da biópsia se alta suspeita clínica (não atrasa biópsia por dias).
• Desmame muito lento (6-12+ meses) guiado por VHS/PCR/sintomas. Dose manutenção baixa frequente.
• Inibidor IL-6 (Tocilizumabe) + Metotrexato: Poupadores de esteroides, induzem remissão.
• Aspirina 100 mg/dia (evidência observacional benefício vascular).
• Densitometria óssea, profilaxia osteoporose (bifosfonato, Vit D, Ca), monitor glicemia, PA, infecções.

NAION - NENHUM TRATAMENTO COMPROVADO PARA REVERTER LESÃO AGUDA

• Estudo IONDT: Corticoides, anticoagulantes, hemodiluição, levodopa, aspirina NÃO melhoraram outcome visual agudo.
• Foco: Prevenção 2º olho + Controle fatores risco + Reabilitação.
• AAS 100 mg/dia: Pode reduzir risco contralateral (dados observacionais).
• Controle rigoroso: PA (evitar hipotensão noturna excessiva - ajustar anti-hipertensivos noturnos), DM, lipídeos.
• Investigar e tratar Apneia Obstrutiva do Sono (CPAP).
• Cautela com inibidores PDE-5.
• Colírios hipotensores (se PIO elevada / glaucoma associado) → aumentam pressão perfusão.
• Reabilitação Baixa Visão: Lupas, telescópios, filtros, auxílios eletrônicos, treinamento visão excêntrica, tecnologia assistiva.

Prognóstico

• NAION: ~40% melhora espontânea parcial acuidade (meses). Campo visual geralmente fixo. Recorrência contralateral 20-25% em 3-5 anos.
• AAION: Sem tratamento → 50-75% cegueira bilateral em dias/semanas. Com esteroides imediatos → risco contralateral < 10-20%. Mortalidade 5 anos aumentada (CV).

Fluxo Prático na Emergência

1. Perda visual súbita indolor > 50 anos → PENSAR AION.
2. Coletar VHS, PCR, HEMOGRAMA IMEDIATAMENTE.
3. Se VHS/PCR elevados OU sintomas ACG → INICIAR METILPREDNISOLONA EV IMEDIATO + INTERNAR.
4. Se VHS/PCR normais, sem sintomas ACG → NAION provável. Investigar fatores risco. AAS 100mg. Reabilitação. Acompanhar olho contralateral.
5. Biópsia temporal se AAION suspeita (dentro 1-2 semanas esteroides não falseiam totalmente).