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Neuropatia Isquêmica da Retina (AION): Causas, Sintomas e Tratamento

O que é Neuropatia Isquêmica Óptica Anterior (AION)?

A Neuropatia Isquêmica Óptica Anterior (AION) é um "acidente vascular cerebral do nervo óptico" causado por fluxo sanguíneo insuficiente na cabeça do nervo óptico. Afeta principalmente maiores de 50 anos, geralmente um olho de cada vez, mas o segundo olho pode ser acometido em 20-25% dos casos em 3-5 anos. A perda visual varia de leve a severa (campo visual e acuidade).

Classificação e Causas

1. AION Não-Arterítica (NAION) - 90-95% dos casos

• Mecanismo: Queda transitória da pressão de perfusão na cabeça do nervo óptico (vasculatura ciliar posterior) em olho com "disco de risco" (pequeno, sem escavação fisiológica - "disc at risk").
• Fatores de risco vasculares: Hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono (AOS), doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral prévio.
• Fatores anatômicos: Disco óptico pequeno, cup-to-disc ratio baixo, hipermetropia.
• Idade: > 50 anos (10% < 45 anos). Homens = Mulheres.
• Medicamentos: Inibidores de PDE-5 (sildenafil, tadalafil) - associação temporal, causalidade debatida.

2. AION Arterítica (AAION) - 5-10% dos casos

• Causa: Arterite de Células Gigantes (ACG / Doença de Horton) - vasculite de grandes vasos.
• Emergência médica: Risco de cegueira bilateral rápida e morte (aneurisma aórtico, AVC).
• Sintomas sistêmicos: Cefaleia temporal, claudicação mandibular, dor no couro cabeludo, febre, perda de peso, mialgia (polimialgia reumática).
• Exames: VHS e PCR muito elevados. Biópsia de artéria temporal (padrão-ouro). Ultrassom de artérias temporais (halo sign).

Sintomas

• Perda visual súbita, indolor (NAION) ou dolorosa (AAION).
• Defeito de campo visual: inferior altitudinal (mais comum), central, difuso.
• Edema de disco óptico (hiperemia, borramento de margens, hemorragias peripapilares - NAION; palidez edemaciada - AAION).
• Defeito pupilar aferente relativo (DAP).

Diagnóstico

• Exame oftalmológico completo (acuidade, PIO, motilidade, segmento anterior, fundo de olho).
• Campimetria computadorizada.
• OCT de disco óptico e RNFL (edema agudo → atrofia setorial crônica).
• Angiofluoresceinografia (atraso de enchimento coroideano em NAION).
• Investigação sistêmica obrigatória: VHS, PCR, hemograma, glicemia, perfil lipídico, dosagem de fator reumatoide, ANCA. Polissonografia se suspeita de AOS.
• Biópsia de artéria temporal se suspeita de AAION (iniciar corticoide ANTES da biópsia se alta suspeita).

Tratamento

NAION

• Não há tratamento comprovado para reverter a lesão aguda. Estudos (IONDT) não mostraram benefício de aspirina, corticosteroides, anticoagulantes, hemodiluição, levodopa.
• Controle rigoroso de fatores de risco vascular: PA, glicemia, lipídeos, tratamento de AOS (CPAP).
• AAS 100 mg/dia: Pode reduzir risco no segundo olho (evidência observacional).
• Evitar hipotensão noturna excessiva: Ajustar anti-hipertensivos noturnos se PA muito baixa ao acordar.
• Reabilitação de Baixa Visão: Óculos especiais, lupas, filtros, auxílios eletrônicos, treinamento de visão excêntrica.

AAION

• Corticosteróides em alta dose IMEDIATAMENTE: Prednisona 1 mg/kg/dia (60-80 mg/dia) VO OU Metilprednisolona 500-1000 mg/dia EV x 3 dias → VO.
• Objetivo: Salvar o segundo olho e prevenir complicações sistêmicas fatais.
• Desmame lento (meses a anos) guiado por VHS/PCR e sintomas. Baixa dose de manutenção frequente.
• Inibidores de IL-6 (Tocilizumabe) e metotrexato como poupadores de esteroides.

Prognóstico

• NAION: ~40% têm melhora espontânea parcial da acuidade visual nos meses seguintes. 20-25% desenvolvem no olho contralateral em 3-5 anos. Campo visual geralmente não recupera.
• AAION: Sem tratamento, 50-75% ficam cegos no 2º olho em dias/semanas. Com esteroides imediatos, risco cai drasticamente.

Prevenção Secundária

• Controle cardiovascular rigoroso.
• Investigação e tratamento de Apneia do Sono.
• Uso cauteloso de inibidores de PDE-5.
• Acompanhamento oftalmológico regular do olho contralateral.