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Síndrome HELLP na Gravidez: Reconhecimento, Manejo e Desfechos

Síndrome HELLP — Hemólise, Enzimas Hepáticas Elevadas, Plaquetas Baixas — é uma variante grave de pré-eclâmpsia afetando 0,5–0,9% das gestações. Carrega significativa morbidade materno-fetal e exige intervenção imediata.

Critérios Diagnósticos (Classificações Mississippi / Tennessee)

Componente	Classe I (Grave)	Classe II	Classe III
Hemólise (LDH)	≥600	300–599	<300
AST/ALT	≥70	40–69	<40
Plaquetas	<50.000	50.000–100.000	100.000–150.000

Também necessário: Nenhuma outra causa identificável; pode ocorrer sem hipertensão ou proteinúria (15–20%)

Apresentação Clínica

• Momento: Terceiro trimestre (70%), pós-parto (20–30%), raramente segundo trimestre
• Sintomas: Dor epigástrica/RUQ (90%), náusea/vômito (50%), dor de cabeça, mal-estar, edema
• Sinais: Hipertensão (85%), proteinúria (80%), sensibilidade em RUQ, icterícia (rara)
• Atípico: Apresentação tipo gripe, trombocitopenia isolada, assintomática em exames

Fisiopatologia

• Ativação/disfunção endotelial → microangiopatia
• Ativação/consumo de plaquetas em seios hepáticos → isquemia/necrose hepática
• Anemia hemolítica microangiopática (esquistócitos no esfregaço)
• Tempestade de citocinas, ativação do complemento, fatores antiangiogênicos (sFlt-1)

Complicações

Materna	Fetal/Neonatal
Hematoma/ruptura hepática	Parto prematuro (iatrogênico)
CID (20–50%)	Restrição do crescimento intrauterino (insuficiência placentária)
SDRA, edema pulmonar	Trombocitopenia neonatal
LRA, necrose cortical	Dificuldade respiratória
AVC, convulsão (eclampsia)	NEC, IVH (prematuro)
Mortalidade: 1–3%	Mortalidade perinatal: 7–20%

Manejo

Estabilização Imediata

• Avaliação materno-fetal com monitoramento contínuo
• Profilaxia de convulsões: Sulfato de magnésio (4–6 g carga, 2 g/hr manutenção)
• Controle da PA: Labetalol, hidralazina, nifedipina (alvo <160/110)
• Corrigir coagulopatia: Plaquetas se <20k (ou <50k para parto), FFP, crio
• Corticosteroides: Betametasona 12 mg q24h ×2 (se <34 semanas) para maturidade pulmonar fetal

Tratamento Definitivo: Parto

• ≥34 semanas: Parto prontamente (indução ou cesárea)
• 24–34 semanas: Manejo expectante possível se estável (corticosteroides, MgSO₄, monitoramento próximo) — mas parto se deterioração
• <24 semanas: Aconselhamento sobre viabilidade; parto frequentemente inevitável
• Modo: Vaginal preferido se favorável; cesárea para indicações materno-fetais

Pós-parto

• HELLP pode piorar 24–48 horas pós-parto antes de melhorar
• Monitorar exames q6–12h até tendências melhorarem
• Plaquetas nadir dia 1–2; normalizam por dia 3–5 tipicamente
• Dexametasona (alta dose) às vezes usada para recuperação de plaquetas (controverso)

Diagnóstico Diferencial

• Fígado gordo agudo da gravidez (AFLP) — hipoglicemia, encefalopatia, coagulopatia
• TTP/HUS — neurológico e renal predominante; atividade ADAMTS13
• Hepatite autoimune, hepatite viral, lesão hepática induzida por droga

Implicações a Longo Prazo

• Risco de recorrência: 2–5% (maior se início precoce)
• Risco cardiovascular futuro: 2–4× hipertensão, AVC, DCV
• Renal: Aumento do risco de DRC
• Aconselhamento contraceptivo: Evitar métodos contendo estrogênio

Resumo: HELLP é uma emergência obstétrica. "Tempo é fígado." Reconhecimento precoce, MgSO₄, anti-hipertensivos, corticosteroides e parto oportuno salvam vidas. Vigilância pós-parto para deterioração tardia é essencial.