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Ascite: Causas, Diagnóstico, Tratamento Médico e Cirúrgico

O que é ascite?

Acúmulo patológico de líquido livre na cavidade peritoneal (>25 mL detectável por US). Sinal de doença avançada, não diagnóstico. Principal causa: hipertensão portal (cirrose – 80% casos). Outras: neoplasia (peritoneocarcinoma, metástases), insuficiência cardíaca, tuberculose, pancreatite, síndrome nefrótica, hipotireoidismo severo, síndrome de Meigs, doenças vasculares (Budd-Chiari).

Avaliação diagnóstica

1. Paracentese diagnóstica (obrigatória na 1ª vez / nova ascite): agulha fina, US guiado. Análise do líquido:

Parâmetro	Valor / Interpretação
Aspecto	Transparente/amarelo palha (transudato) vs. turvo/leitoso/sanguinolento (exsudato/quilo/hemorrágico)
Contagem celular	PMN >250/mm³ = peritonite bacteriana espontânea (PBE) – EMERGÊNCIA
Proteína total / Albumina	Gradiente Soro-Ascite de Albumina (GSAA) = Albumina sérica – Albumina ascítica. GSAA ≥1,1 g/dL = hipertensão portal (cirrose, ICC, Budd-Chiari). GSAA <1,1 = exsudato (neoplasia, TB, pancreatite)
Cultura (inoculação em frascos hemocultura no leito)	Identifica agente PBE (E. coli, Klebsiella, pneumococo, Enterococcus)
Citologia	Células malignas (sensibilidade ~60% – repetir se suspeita alta)
Amilase ascítica	Elevada → pancreatite / perfuração intestinal
ADA (adenosina desaminase)	Elevada → tuberculose peritoneal

Etiologias principais e condutas

1. Cirrose (hipertensão portal) – 80%

• Mecanismo: HP portal + vasodilatação esplâncnica → ativação RAAS/SNS/ADH → retenção Na⁺/H₂O → transudato peritoneal
• Tratamento escalonado:
  1. Restrição sódio: <2 g/dia (5 g sal) – base. Dieta orientada por nutricionista.
  2. Diuréticos: Espironolactona (antagonista aldosterona) 100–400 mg/dia + Furosemida 40–160 mg/dia (razão 100:40). Titular para perda 0,5–1 kg/dia (sem edema) ou 0,5 kg/dia (com edema). Monitorar K⁺, Cr, Na⁺, volemia.
  3. Paracentese evacuativa grande volume (LVP): >5 L + albumina 6–8 g/L removido (previne disfunção circulatória pós-paracentese). Repetir conforme necessidade.
  4. Refratária (falha diuréticos máx dose / intolerância / PBE recorrente): TIPS (shunt portossistêmico transjugular), bomba de alfapump®, transplante hepático.
• PBE (Peritonite Bacteriana Espontânea): PMN ascítico >250. Tratamento: Ceftriaxona 2 g EV 24h × 5 dias (ou cefotaxima) + Albumina 1,5 g/kg dia 1 + 1 g/kg dia 3 (previne síndrome hepatorrenal). Profilaxia secundária: norfloxacino 400 mg/dia ou TMP-SMX. Primária se proteinascítica <1,5 g/dL + Child-Pugh ≥9 / sangramento varicoso.

2. Ascite neoplásica (peritoneocarcinoma / metástases ovarianas, gástricas, colorretais, pancreáticas, mesotelioma)

• GSAA <1,1 g/dL, proteína ascítica >2,5 g/dL, citologia +, CA-125/CEA/CA 19-9 elevados
• Tratamento: quimioterapia sistêmica/intraperitoneal (HIPEC), paracentese paliativa, cateter peritoneal tunelizado (PleurX®), VEGF inibidores (bevacizumabe – off-label). Prognóstico reservado.

3. Insuficiência cardíaca / Budd-Chiari / Outras

• Tratamento da causa base (diuréticos, anticoagulação Budd-Chiari, TIPS, transplante cardíaco)
• Ascite cardíaca: GSAA ≥1,1, responde a diuréticos de alça + restrição Na⁺

Mudanças de estilo de vida

• Restrição hídrica só se hiponatremia <125 mEq/L (geralmente 1–1,5 L/dia)
• Abstinência alcoólica absoluta (cirrose)
• Evitar crus (ostras – Vibrio), embutidos, enlatados, salgadinhos (Na⁺ oculto)
• Vacinação HAV, HBV, pneumocócica, influenza

Tratamentos cirúrgicos / invasivos (refratária)

• TIPS: shunt intra-hepático (veia porta → veia hepática) – descompressão portal. Eficaz ascite refratária. Riscos: encefalopatia (20–30%), disfunção hepática, estenose shunt.
• Cateter peritoneal tunelizado (PleurX): drenagem intermitente domiciliar – paliativo, qualidade de vida.
• Peritoneovenoso (Denver/LeVeen): histórico, alto risco complicações (CID, coagulopatia, insuficiência cardíaca) – raramente usado.
• Transplante hepático: curativo para cirrose + ascite. Indicação MELD-Na ≥15.