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Mielopatia: Um Guia Compreensivo para Disfunção da Medula Espinal

Mielopatia é uma síndrome clínica de disfunção medular resultante de compressão, infarto, inflamação, infecção, degeneração ou malformação. É um sinal, não um diagnóstico específico — a localização da lesão do "neurônio motor superior". O reconhecimento precoce previne paralisia irreversível.

Classificação Etiológica

Categoria	Entidades Principais	Mecanismo
Compressiva (Mais Comum)	Mielopatia Espondilótica Cervical (CEM), Hérnia de disco, OPLL (ossificação do ligamento longitudinal posterior), Tumor (metastático, primário), Abscesso/hematoma epidural	Compressão mecânica + comprometimento vascular (congestão venosa → isquemia arterial)
Inflamatória / Desmielinizante	Esclerose Múltipla (EM), NMOSD (AQP4+), MOGAD, Mielite Transversa Aguda (MTA), ADEM	Lesão desmielinizante/axonal imunomediada
Vascular	Infarto medular (síndrome da ASA), Fístula AV dural, MAV, Aneurisma	Isquemia / hipertensão venosa / hemorragia
Infecciosa	TB (Doença de Pott), Brucella, Viral (Enterovírus, HSV, VZV, Vírus do Nilo Ocidental), Sífilis, Doença de Lyme	Invasão direta, granuloma, vasculite
Degenerativa / Metabólica	ELA (sinais NM superior), Deficiência de B12/Cobre (degeneração combinada subaguda), HTLV-1 (TSP/HAM), Adrenomieloneuropatia	Degeneração neuronal / toxicidade metabólica
Congênita / Desenvolvimental	Espinha bífida, Medula ancorada, Diastematomielia, Malformação de Chiari	Malformação estrutural → tração/compressão

Localização Clínica: O Nível Determina o Déficit

• Cervical (C1-T1): Tetraparesia/paresia, UE > LE (medula central), disfunção de mão, Sinal de Lhermitte (flexão do pescoço → choque elétrico), dor radicular, Síndrome de Horner (C8-T1), comprometimento respiratório (C3-5).
• Torácica (T2-T12): Paraparese, nível sensorial (dermatomal), disfunção intestinal/vesical, espasticidade, Brown-Séquard (hemimedula).
• Cone Medular (T12-L1): Misto NM superior/inferior: anestesia de sela, bexiga/intestino arreflexos, impotência, reflexos LE preservados inicialmente.
• Cauda Equina (L2↓): NM inferior: dor radicular assimétrica, paralisia flácida, arreflexia, anestesia de sela, incontinência intestinal/vesical. Emergência cirúrgica.

Algoritmo Diagnóstico

1. História e Exame Neurológico: Sinais NM superior (espasticidade, hiperreflexia, clonus, Babinski, Hoffman, marcha espástica) + nível sensorial + sinais autonômicos.
2. RM Coluna (Padrão-Ouro): T2/STIR sagital: alteração de sinal medular (edema/gliose), compressão, realceamento. Coluna inteira se multifocal.
3. Exames Laboratoriais: Hemograma, CMP, B12, Folato, Cobre, TSH, HIV, Sífilis, Doença de Lyme, Anticorpos AQP4/MOG, Bandas Oligoclonais (LP), ACE.
4. EMG/NCS: Diferenciar radiculopatia, plexopatia, neuropatia periférica, ELA.
5. Imagem Vascular: Angiografia medular (DSA) para dFistula/MAV.

Tratamento: Direcionado à Etiologia + Neuroproteção

• CEM / Compressiva: Descompressão cirúrgica (ACDF, Corpectomia, Laminectomia ± Fusão, Laminoplastia) — tempo: progressivo/grave = urgente; leve = individualizado. Único tratamento que altera a história natural.
• Desmielinizante (EM/NMOSD/MOGAD): Esteroides IV de alta dose (agudo) → DMTs (EM: Ocrelizumabe, Siponimode, Cladribina; NMOSD: Eculizumabe, Satralizumabe, Inebilizumabe; MOGAD: IVIG/RTX).
• Vascular: dFistula → Embolização endovascular / cirurgia. Infarto → Antiplaquetário, controle de fatores de risco (nenhuma terapia de reperfusão comprovada).
• Infecciosa: Antimicrobianos direcionados ± descompressão cirúrgica (abscesso, TB).
• Metabólica: Reposição de B12/Cobre (urgente — atraso = permanente).
• ELA: Riluzol, Edaravona, clínica multidisciplinar.

Reabilitação e Prognóstico

• Objetivo: Maximizar função, prevenir complicações (contraturas, lesões por pressão, ITU, TVP), prescrição de equipamentos, apoio vocacional/psicossocial.
• Fatores Prognósticos: Duração/gravidade pré-tratamento, idade, comorbidades, etiologia (compressiva > inflamatória > degenerativa), extensão de alteração de sinal medular (comprimento T2 >3 segmentos = pior).
• Recuperação: Lesões incompletas: variável. Completa (ASIA A) >72h: <5% se convertem para incompleta.

Sinais de Alerta para Avaliação Urgente

• Fraqueza/formigamento rapidamente progressivo (horas-dias).
• Incontinência/retenção intestinal/vesical (nova).
• Nível sensorial ascendente.
• Sinal de Lhermitte + dor no pescoço (sugere compressão ativa).

Mielopatia é uma emergência neurológica em evolução. "Esperar e ver" raramente é o algoritmo certo. Comprima a medula, perca a função. Descomprima cedo, salve a pessoa.