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Aneurismas em Fístulas Arteriovenosas: Fisiopatologia, Fatores de Risco e Manejo

Uma fístula arteriovenosa (FAV) — criada cirurgicamente para hemodiálise ou congênita — cria um circuito de alto fluxo e alta pressão. Esse estresse hemodinâmico predispõe à formação de aneurisma na anastomose ou ao longo do trato de saída venoso.

Fisiopatologia

• Pressão arterial + fluxo transmitidos diretamente à veia → arterialização venosa
• Estresse de parede excede a capacidade estrutural venosa → dilatação focal (aneurisma)
• Fluxo turbulento na anastomose acelera o remodelamento

Epidemiologia

• Incidência: 5–25% de FAVs maduras (maior que 5% citado em literatura mais antiga)
• Mais comuns em FAVs braquiocefálicas vs. radiocefálicas
• Aumenta com a idade da FAV

Fatores de Risco

• Hemodinâmicos: Alto fluxo (>1500–2000 mL/min), alta pressão, grande calibre
• Do paciente: Diabetes (calcificação vascular), hipertensão, obesidade, idade avançada
• Cirúrgicos: Técnica de anastomose, qualidade da veia, múltiplas revisões
• Relacionados ao acesso: Trauma repetido por cânula, estenose causando pressão a montante

Apresentação Clínica

• Massa pulsátil visível/palpável ao longo do acesso
• Dor, sensibilidade sobre o aneurisma
• Delgadez da pele, ulceração, necrose (iminência de ruptura)
• Complicações de diálise: Pressões venosas altas, recirculação
• Ruptura: Hemorragia potencialmente fatal (rara, mas catastrófica)

Manejo

• Vigilância: Monitoramento por ultrassom (diâmetro, trombo, fluxo)
• Conservador: Meias de compressão, rotação de cânulas, controle da PA
• Endovascular: Stent-grafo coberto (Viabahn, Fluency) para excluir aneurisma preservando o acesso
• Cirúrgico: Aneurismorrafia, plicatura, ressecção com revisão, ou criação de novo acesso
• Ligadura: Se o acesso não for funcional ou ruptura iminente

Princípio Fundamental

Preservar o acesso para diálise, se possível. Coordenação multidisciplinar (nefrologia, cirurgia vascular, radiologia intervencionista) otimiza os desfechos. Diretrizes KDOQI recomendam encaminhamento para aneurisma >2,5–3 cm ou com comprometimento da pele.