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Mieloma múltiplo: sobrevida, prognóstico e avanços recentes

O mieloma múltiplo é um câncer das células plasmáticas (tipo de glóbulo branco que produz anticorpos). As células malignas proliferam na medula óssea, deslocando a hematopoiese normal e produzindo proteínas anormais (paraproteínas). Embora ainda incurável na maioria dos casos, avanços recentes transformaram a doença em condição crônica controlável para muitos pacientes.

Epidemiologia e impacto

• Incidência: ~35.000 novos casos/ano nos EUA (dados atuais).
• Idade média ao diagnóstico: 69 anos.
• Ligeiramente mais comum em homens e afrodescendentes.

Principais complicações

• Anemia: infiltração medular + supressão da eritropoiese → fadiga, dispneia.
• Lesões ósseas líticas: ativação de osteoclastos sem formação óssea compensatória → dor, fraturas patológicas, compressão medular, hipercalcemia.
• Imunossupressão: anticorpos monoclonais ineficazes + redução de imunoglobulinas normais → infecções recorrentes (pneumonia, sepsis).
• Insuficiência renal: cadeias leves livres (Bence Jones) obstruem túbulos + hipercalcemia + nefrotoxicidade de fármacos.
• Neuropatia periférica: doença ou efeito colateral de bortezomib/thalidomida.

Abordagem terapêutica moderna

O tratamento é estratificado por risco citogenético, estádio (R-ISS), elegibilidade a transplante e comorbidades.

Pacientes elegíveis a transplante autólogo de células-tronco (TCTH)

1. Indução: esquemas de 3-4 fármacos (ex.: VRd — bortezomib + lenalidomida + dexametasona; ou D-VRd — daratumumab + VRd). Objetivo: resposta completa (RC) ou doença residual mínima (DRM) negativa.
2. Mobilização e coleta de células-tronco.
3. Condicionamento: melfalana alta dose (200 mg/m²).
4. Transplante autólogo.
5. Manutenção: lenalidomida até progressão (melhora sobrevida livre de progressão e global).

Pacientes não elegíveis a TCTH

• Esquemas de dupla ou tripla combinação sem melfalana alta dose (ex.: Rd — lenalidomida + dexametasona; DRd — daratumumab + Rd; VRd leve).
• Manutenção contínua até progressão ou toxicidade inaceitável.

Recidiva/refratariedade

Sequenciamento de classes: inibidores de proteassoma (bortezomib, carfilzomib, ixazomib), imunomoduladores (lenalidomida, pomalidomida), anticorpos monoclonais anti-CD38 (daratumumab, isatuximab), anticorpos anti-SLAMF7 (elotuzumab), inibidores de exportina (selinexor), CAR-T cells (ide-cel, cilta-cel), bispecifics (teclistamab, talquetamab). Ensaios clínicos são prioridade.

Sobrevida e qualidade de vida

• Sobrevida mediana: 8-10+ anos com terapias modernas (vs. 3-4 anos na era pré-novos fármacos).
• Sobrevida em 5 anos: ~58% (EUA, dados SEER 2013-2019).
• ~10-15% dos pacientes permanecem livres de progressão por >10 anos ("curva de cauda longa").
• Foco atual: DRM negativação, toxicidade cumulativa (neuropatia, fadiga, infecções), saúde óssea (bifosfonatos/denosumabe), vacinação, suporte psicossocial.

Perspectivas futuras

Terapias celulares (CAR-T, bispecíficos) em linhas mais precoces, biomarcadores para desintensificação, imunoterapia de manutenção, abordagens de "cura funcional" (tratamento por tempo fixo com DRM negativa sustentada).