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SIADH no Câncer de Pulmão de Pequenas Células: Fisiopatologia, Diagnóstico e Manejo

Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) é a síndrome endócrina paraneoplásica mais comum no câncer de pulmão de pequenas células (CPPC), ocorrendo em 10–15% dos pacientes (até 25% com ensaios sensíveis). Ela impulsiona a hiponatremia, que independentemente piora o prognóstico e a tolerância ao tratamento.

Fisiopatologia

• Células de CPPC (origem neuroendócrina) expressam gene e maquinaria de processamento de vasopressina (ADH) → produção ectópica de ADH.
• Secreção autônoma → ativação do receptor V2 do ducto coletor renal → inserção de aquaporina-2 → retenção de água livre → hiponatremia dilucional.
• Volumia euvolêmica (não hipovolemia ou hipervolemia) — característica diagnóstica chave.

Critérios Diagnósticos (Bartter-Schwartz)

1. Hiponatremia (Na⁺ <135 mmol/L) com osmolaridade sérica correspondente baixa (<275 mOsm/kg).
2. Osmolaridade urinária >100 mOsm/kg (inadequadamente concentrada; > osmolaridade sérica).
3. Na⁺ urinário >40 mmol/L (com ingestão normal de sal).
4. Euvolémia (sem edema, JVP normal, turgor cutâneo normal).
5. Função tireoide, adrenal, renal normal.
6. Sem uso de diuréticos (ou contabilizado).

Apresentação Clínica

• Assintomática (leve, crônica) → náusea, fadiga, anorexia.
• Moderada: confusão, instabilidade na marcha, quedas, dor de cabeça.
• Grave (<120 mmol/L ou queda aguda): convulsões, coma, parada respiratória, lesão neurológica permanente (mielinólise pontina central se supercorrigida).

Manejo

• Tratar CPPC subjacente: Quimioterapia (platina-etoposídeo) ± imunoterapia (atezolizumabe/durvalumabe) ± radiação torácica → frequentemente corrige SIADH à medida que o tumor responde.
• Restrição de líquidos: 800–1000 mL/dia (primeira linha para manejo crônico); adesão desafiadora.
• Ureia oral (15–30 g/dia): Promove diurese solutiva; eficaz, baixo custo; sabor limita adesão.
• Antagonistas do receptor de vasopressina (vaptanos): Tolvaptan, conivaptan — aquarese sem natriurese. Contraindicado em hipovolemia, anúria, hipernatremia; risco de toxicidade hepática (tolvaptan); custo. Use para hiponatremia euvolêmica sintomática refratária à restrição de líquidos.
• Soro salino hipertônico (3% NaCl): APENAS para hiponatremia grave sintomática (convulsões, coma). Taxa: 1–2 mL/kg/h; alvo de correção 4–6 mmol/L nas primeiras 6h, <8 mmol/L/24h, <18 mmol/L/48h para evitar desmielinização osmótica.
• Diurético de alça + comprimidos de sal: Alternativa a vaptanos (furosemida + NaCl).

Monitoramento e Prognóstico

• Na⁺ sérico a cada 6–12h durante correção ativa; diariamente uma vez estável.
• Hiponatremia no diagnóstico de CPPC: sobrevida mediana 8–10 meses vs 12–14 meses se normonatremico.
• Correção da hiponatremia associada a melhor status de desempenho, conclusão de quimioterapia, sobrevida.

SIADH é uma complicação tratável do CPPC. Coordenação multidisciplinar (oncologia, pneumologia, nefrologia, endocrinologia) otimiza tanto a entrega da terapia oncológica quanto a segurança eletrolítica.