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Porfiria Hepática Aguda: Sintomas, Causas e Diagnóstico

O Que é Porfiria Hepática Aguda (PHA)?

Porfiria Hepática Aguda é um grupo de distúrbios metabólicos raros e hereditários causados por atividade deficiente de enzimas na via de biossíntese do heme no fígado. A forma mais comum, Porfiria Intermitente Aguda (PIA), resulta de deficiência de porfobilinogênio desaminase (PBGD) (também chamada hidroximetilbilano sintase). Isso leva ao acúmulo de precursores de heme neurotóxicos — principalmente ácido delta-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG) — no fígado e circulação sistêmica, desencadeando ataques agudos.

Manifestações Clínicas

Os ataques são frequentemente precipitados por fatores que induzem a síntese hepática de heme (veja Gatilhos abaixo). Os sintomas são altamente variáveis, mas classicamente incluem:

• Dor abdominal intensa (geralmente difusa, mal localizada, sem sinais peritoneais) — o sintoma característico, presente em >90% dos ataques.
• Sintomas neuroviscerais: Náusea, vômito, constipação, íleo, taquicardia, hipertensão.
• Neurológico/psiquiátrico: Neuropatia periférica (motor > sensitivo), fraqueza muscular, paralisia (pode imitar Síndrome de Guillain-Barré), convulsões, confusão, alucinações, ansiedade, depressão.
• Instabilidade autonômica: Sudorese, rubor, retenção urinária.
• Hiponatremia (devido ao SIADH) é comum e pode exacerbar convulsões.

Os ataques geralmente duram dias a semanas. Entre os ataques, os pacientes podem ser assintomáticos ou ter sintomas crônicos (dor neuropática, fadiga, ansiedade).

Gatilhos Comuns

Fatores que aumentam a demanda hepática por heme ou induzem a ALAS1 (enzima limitante da taxa) podem precipitar ataques:

• Medicamentos: Barbitúricos, sulfonamidas, certos antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina, valproato), rifampina, estrógenos/progestágenos (anticoncepcionais orais, THP), alguns anestésicos. Sempre verifique bancos de dados de segurança de medicamentos (por exemplo, porphyriadrugs.com) antes de prescrever.
• Flutuações hormonais: Ciclo menstrual (fase lútea), gravidez.
• Restrição calórica / jejum / perda de peso rápida.
• Consumo de álcool.
• Infecções, cirurgia, estresse físico/emocional.
• Exposição à luz solar (mais relevante para porfirias cutâneas, mas pode exacerbar PHA).

Diagnóstico

• Triagem de primeira linha: PBG (porfobilinogênio) na urina aleatória — marcadamente elevado durante ataques agudos (tipicamente >10x o limite superior da normalidade). ALA urinário também elevado.
• Confirmação: Urina de 24 horas para PBG, ALA, porfirinas totais; teste genético para variante patogênica em HMBS (PIA) ou outros genes de porfiria.
• Durante a remissão: O PBG na urina pode normalizar; o teste genético é definitivo para portadores assintomáticos.
• Excluir causas secundárias: Envenenamento por chumbo, tirosinemia, doença hepática podem elevar ALA/PBG.

Manejo do Ataque Agudo

• Cessação imediata de agentes desencadeantes (especialmente medicamentos inseguros).
• Glicose IV (10% dextrose) 300–500 g/dia — suprime ALAS1, reduz síntese de precursores. Iniciar o mais rápido possível.
• Hemina (Panhematin®/Hemarg®): 3–4 mg/kg IV diariamente por 3–4 dias. Repõe o pool hepático de heme, reprime ALAS1. Terapia específica mais eficaz; administrar precocemente.
• Cuidados de suporte: Manejo agressivo da dor (opioides frequentemente necessários), antieméticos, profilaxia de convulsões (evitar AEDs inseguros; gabapentina, levetiracetam preferidos), correção de hiponatremia, suporte respiratório se paralisia se desenvolver.
• Evitar medicamentos prejudiciais durante toda a hospitalização.

Manejo a Longo Prazo

• Evitar gatilhos conhecidos (medicamentos, jejum, álcool).
• Usar identificação de alerta médico.
• Acompanhamento regular com especialista em porfiria.
• Givosiran (terapia RNAi direcionada a ALAS1) aprovado para ataques recorrentes — reduz frequência de ataques em ~70%.
• Transplante de fígado reservado para casos refratários e potencialmente fatais.

Ponto-Chave

PHA é uma emergência médica quando agudo. Alta suspeita clínica, teste rápido de PBG na urina e terapia precoce com hemina + glicose são salvadoras de vidas. Aconselhamento genético para familiares é essencial.