casa |  | Saúde e Doença >  | Câncer | Tratamento do Câncer

Quimiorradioterapia (Tratamento Combinado): Princípios, Protocolos e Manejo de Toxicidade

O que é Quimiorradioterapia (QRT / CRT)?

Administração concomitante de quimioterapia e radioterapia com intuito sinérgico. Quimioterápico atua como radiossensibilizador (aumenta letalidade da radiação no tumor) e/ou agente sistêmico (tratamento de micrometástases). Padrão-ouro para vários tumores localmente avançados não metastáticos.

Mecanismos de Sinergismo

• Inibição reparo DNA: Radiação causa quebras fita dupla. Quimioterápicos (platina, 5-FU, gencitabina, inibidores PARP) impedem reparo → morte celular aumentada.
• Redistribuição ciclo celular: Agentes bloqueiam em fases radiossensíveis (G2/M – taxanos, platina; S – antimetabólitos).
• Melhora oxigenação tumoral: Quimioterapia reduz volume tumoral / consumo O2 → reduz hipóxia (radiorresistente).
• Dano vascular/estromal: Potencia efeito vascular da radiação.
• Imunogênico: Morte imunogênica (calreticulina, HMGB1, ATP) + radiação → abscopal potentializado.

Protocolos Padrão por Sítio (Exemplos Principais – Diretrizes NCCN/ESMO/RTOG)

Tumor / Sítio	Esquema QRT Padrão (Concomitante)	Evidência Chave
Cabeça e Pescoço (LA-HNSCC)	Cisplatina 100mg/m² D1, D22, D43 (3 ciclos) c/ RT 70Gy/35fx. Alternativas: Cisplatina 40mg/m² semanal; Carboplatina AUC 1,5 semanal; Cetuximabe (se contraindicação platina - menos eficaz).	Meta-análise MACH-NC: QRT + RT vs RT isolada: OS absoluto +6,5% 5 anos. Cisplatina 3 ciclos = padrão.
Cólon Retal (Retal Local Avançado cT3-4/N+)	Neoadjuvante (Padrão): RT 45-50,4Gy/25-28fx + Capecitabina 825mg/m² 2x/dia (dias RT) OU 5-FU infusão contínua 225mg/m²/d (dias RT). Adjuvante (pós-cirurgia): FOLFOX/CAPOX x 6 meses (se não fez neoadjuvante) OU 4 meses (se fez neoadjuvante - IDEA).	CAO/ARO/AIO-94, German CAO/ARO/AIO-04, PROSPECT (RT seletiva).
Esôfago / Gastroesofágico	CROSS (Neoadjuvante): Carboplatina AUC2 + Paclitaxel 50mg/m² semanal x 5 semanas c/ RT 41,4Gy/23fx → Cirurgia. Definitivo (não cirúrgico): Cisplatina 50mg/m² D1, D29 + 5-FU 1000mg/m²/d 96h D1-4, D29-32 c/ RT 50,4Gy.	CROSS: OS 49 vs 24 meses (cirurgia sozinha). NEOCRTEC5010 (QRT definitiva).
Pâncreas (Local Avançado Irressecável - LAPC)	Gemcitabina 300-400mg/m² semanal (ou dias 1,8,15 q28d) c/ RT 50,4Gy/28fx. Alternativa: 5-FU/capecitabina c/ RT. FOLFIRINOX indução → QRT (estudo LAPACT, ALLIANCE).	LAP07 (RT não adicionou OS vs QT sozinha, mas controle local). Estudos recentes: indução FOLFIRINOX seleciona benefício QRT.
Pulmão Não Pequenas Células (Estágio III Inoperável)	Cisplatina 50mg/m² D1, D8, D29, D36 + Etoposídeo 50mg/m² D1-5, D29-33 c/ RT 60-66Gy/30-33fx. Consolidação Durvalumab 10mg/kg q2s x 1 ano (PACIFIC) se não progressão.	RTOG 0617 (60Gy melhor que 74Gy). PACIFIC: OS 47,5 vs 29,1 meses (Durva vs Placebo).
Cervical (IB2-IVA)	Cisplatina 40mg/m² semanal x 5-6 ciclos c/ RT pélvica 45-50,4Gy + Braquiterapia (Dose total ponto A 80-90Gy).	Meta-análise quimiorradiação: OS +10-15% 5 anos vs RT isolada. Padrão global.
Anal (Carcinoma Espinocelular)	Nigro Protocol: 5-FU 1000mg/m²/d 96h D1-4, D29-32 + Mitomicina C 10mg/m² D1, D29 c/ RT 45-50,4Gy/25-28fx + Boost 10-14Gy. Preservação esfíncter.	ACT II, RTOG 98-11. Curativo não cirúrgico padrão.
Bexiga (MIBC - Musculoinvasivo, Preservação Bexiga)	TURBT maximal → QRT: Cisplatina 100mg/m² D1, D22 c/ RT 64Gy/32fx (ou 55Gy/20fx hipofracionada) + Boost tumor. Alternativa: 5-FU/Mitomicina C / Gemcitabina radiossensibilizadores.	RTOG 8903, 9506, 9906, BC2001 (QRT vs RT: preservação bexiga 60-70% vs 40-50%).

Toxicidade Aguda Comum (Concomitância Aumenta)

• Hematológica: Mielossupressão (neutropenia, trombocitopenia) – monitorar hemograma semanal. G-CSF profilático se risco alto (esquemas com cisplatina semanal + RT pélvica extensa).
• GI Superior (Esôfago/Estômago): Esofagite/ gastrite aguda (dor, disfagia, odinofagia) – PPI, sucralfato, dieta pastosa/fria, analgésicos, sonda nasoentérica/gastrostomia profilática (esôfago).
• GI Inferior (Pélvica/Retal): Proctite aguda (diarreia, muco, sangue, tenesmo, urgência) – loperamida, fibra solúvel, enemas corticóides/sucralfato, hidratação.
• GU (Pélvica): Cistite aguda (disúria, frequência, hematúria) – hidratação, alcalinização urina, anticolinérgicos, fenazopiridina.
• Cutânea (Radiação): Dermatite grau 1-2 (eritema, descamação seca/úmida) – hidratantes, corticóides tópicos, curativos especiais.
• Fadiga: Progressiva, pico 2-4 semanas pós-RT. Exercício leve, economia energia, tratamento anemia/depressão/insônia.

Toxicidade Tardia (Meses/Anos)

• Fibrose/estenose (esôfago, reto, ureter, vagina, bexiga).
• Disfunção orgânica crônica (renal, cardíaca, pulmonar, hepática – dose/volume).
• Segundo neoplasma (sarcoma campo RT, leucemia terapia-relacionada).
• Endocrinopatias (tireoide, hipófise, gônadas – se RT craniana/pélvica).
• Neurotoxicidade (plexopatia braquial/ lombossacra, radionecrose SNC).

Manejo Multidisciplinar Essencial

• Tumor Board: Decisão QRT vs cirurgia vs QT sozinha vs RT sozinha.
• Radio-oncologista + Oncologista Clínico + Cirurgião + Radiologista + Patologista + Nutricionista + Fisioterapeuta + Psicologia + Serviço Social + Enfermagem Oncológica.
• Planejamento RT: Simulação TC (com contraste), contorno alvo (GTV, CTV, PTV) e OARs (órgãos de risco) per protocolos (RTOG, ESTRO, QUANTEC). IGRT/VMAT/IMRT/SBRT para conformação/dose escalonada/poupadores.
• Verificação de dose quimio: Ajuste renal/hepático, idade, performance status. Redução dose se toxicidade grau ≥3.
• Suporte Integrado: Nutrição (sonda profilática esôfago), dor, estoma/continência, fala/deglutição, linfedema, sexualidade, fertilidade (preservação prévia), psicossocial, financeiro.

Conclusão

Quimiorradioterapia é tratamento padrão curativo para múltiplos tumores localmente avançados. Sinergismo biológico bem estabelecido. Toxicidade aguda aumentada exige suporte proativo, monitoramento rigoroso e equipe experiente. Avanços: RT tecnológica (IMRT/VMAT/SBRT/Protons), radiossensibilizadores novos (inibidores PARP, ATM, ATR, CHK1, imunoterapia concomitante – ensaios), biomarcadores preditivos (HPV p16 orofaringe, MSI/dMMR retal, DDR defeito). Decisão individualizada em centro de referência.