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Tratamento do Linfoma: Hodgkin vs. Não-Hodgkin, Protocolos e Inovações

Classificação Básica

Linfomas: neoplasias de linfócitos (sistema linfático). Linfoma de Hodgkin (LH): presença de células de Reed-Sternberg (CD30+, CD15+, PAX5+). Linfoma Não-Hodgkin (LNH): heterogêneo (>60 subtipos WHO). Principais: difuso grandes células B (DLBCL, 30-40%), folicular (FL, 20%), pequenas células linfocíticas/leucemia linfocítica crônica, manto, marginal, T/NK.

Linfoma Não-Hodgkin (LNH) - Abordagem por Subtipo

DLBCL (Agressivo, Potencialmente Curativo)

• Primeira linha: R-CHOP (rituximabe + ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) × 6 ciclos q21d. R-CHOP-14 (dose-densa + G-CSF) em alto risco (IPI 3-5)
• Estágio I/II não volumoso: R-CHOP × 3-4 + RT consolidação (30-36 Gy) OU R-CHOP × 6
• CNS prophylaxis: alto risco (IPI alto, testículo, mama, adrenal, rim, epidural) → metotrexato alta dose IV ou citarabina IT ou rituximabe IV alta dose
• Recidiva/refratário: quimio-salvamento (R-ICE, R-DHAP, R-GDP, pola-BR) → TMO autólogo se quimiossensível. CAR-T (axi-cel, tisa-cel, liso-cel) se ≥2 linhas prévias

Linfoma Folicular (Indolente, Geralmente Incurável com Quimio Padrão)

• Assintomático, baixa carga tumoral (GELF critérios): vigilância ativa (watch & wait) — sobrevida similar a tratamento imediato
• Sintomático/alta carga: rituximabe + quimio (R-CHOP, R-CVP, R-bendamustina) → rituximabe manutenção 2 anos (prolonga LLP)
• Recidiva: inibidores PI3K (idelalisibe, duvelisibe, copanlisibe), EZH2 (tazemetostate), anti-CD20 novos (obinutuzumabe), CAR-T, bispecíficos (epcoritamabe, glofitamabe), TMO alogênico (curativo potencial, maior risco)

Outros LNH Relevantes

• Células do manto: intensivo (R-HyperCVAD/MTX-AraC + citarabina alta dose) → TMO autólogo consolidação → rituximabe manutenção. BTK inhibitors (ibrutinibe, acalabrutinibe, zanubrutinibe) recidiva
• Burkitt: hiperagudo. CODOX-M/IVAC, DA-EPOCH-R. CNS profilaxia obrigatória
• Linfomas T/NK: quimio baseada em CHOP (menos eficaz), quimio tipo L-asparaginase (SMILE, AspaMetDex), TMO alogênico consolidação

Linfoma de Hodgkin (Clássico >95%)

• Estágio inicial favorável (I/II sem fatores risco): ABVD × 2-3 + RT 20 Gy (HD16, RAPID) OU ABVD × 4 (evita RT)
• Estágio inicial desfavorável / Avançado (III/IV): ABVD × 6 (padrão) OU escalação BEACOPP (BEACOPP escalado × 4 → ABVD × 4) se alto risco (IPS ≥4) — maior toxicidade, infertilidade
• PET-adaptado (RATHL, HD18): PET interino (ciclo 2-3) → Deauville 1-2: continuar ABVD (omitir bleomicina); 3: continuar ABVD; 4-5: escalar BEACOPP
• Recidiva/refratário: quimio-salvamento (ICE, DHAP, GDP, brentuximab vedotina ± quimio) → TMO autólogo (padrão). Brentuximab vedotina (anti-CD30 ADC) consolidação pós-TMO (AETHERA) se risco alto. Anti-PD-1 (nivolumabe, pembrolizumabe) refratário pós-TMO/brentuximab. TMO alogênico se falha autólogo

Cuidados de Suporte Essenciais

• Profilaxia infecção: TMP-SMZ (Pneumocystis), aciclovir/valaciclovir (HSV/VZV), antifúngico se neutropenia prolongada/alto risco
• Fertilidade: aconselhamento pré-tratamento, criopreservação gametas/tecido ovariano
• Cardiotoxicidade (doxorrubicina): limite cumulativo 300-450 mg/m², ecocardiograma serial, dexrazoxano se >300 mg/m²
• Neuropatia (vincristina/brentuximab): redução dose/omissão se grau ≥2
• Segunda neoplasias: risco ↑ pós-RT (mama, pulmão, tireoide) e quimio (LMA/MDS). Rastreamento longo prazo