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Bloqueio do Plexo Hipogástrico: Técnica, Indicações e Pérolas Clínicas

O plexo hipogástrico superior (PHS) é uma rede neural retroperitoneal no nível vertebral L5-S1 (promontório do sacro), anterior ao promontório sacro e à bifurcação das artérias ilíacas comuns. Ele transporta fibras simpáticas (T10-L2) e aferentes viscerais de vísceras pélvicas (bexiga, útero, próstata, reto, cólon distal) e ureteres distais. Um bloqueio do plexo hipogástrico (BPH) interrompe essa transmissão, proporcionando alívio da dor pélvica visceral.

Anatomia e Alvo

• Localização: Retroperitoneal, linha média, anterior ao espaço discal L5-S1/promontório sacro, entre as artérias ilíacas comuns.
• Fibras: Simpáticas (T10-L2) + aferentes viscerais (órgãos pélvicos). Parassimpáticas (S2-S4) via esplâncnicos pélvicos — NÃO bloqueadas pelo BPH.

Indicações

• Dor pélvica maligna: Cânceres de colo do útero, endométrio, ovário, reto, próstata, bexiga. Frequentemente refractários a opioides.
• Dor pélvica crônica benigna: Endometriose, cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa, prostatite crônica/síndrome da dor pélvica crônica (CP/CPPS), vulvodinia, neuralgia pós-cirúrgica.
• Dor visceral aguda: Pancreatite (plexo celíaco mais comum), isquemia mesentérica, íleo pós-operatório (bloqueio simpático melhora a motilidade).

Técnica: Guiada por Fluoroscopia ou TC (Transdiscal/Paradiscal)

1. Decúbito prono, sedação leve, monitores.
2. Fluoroscopia: visão AP, espaço discal L5-S1 identificado. Agulha (22G espinal/Chiba) avançada até o espaço discal anterior L5-S1 (transdiscal) ou logo lateral (paradiscal).
3. Injeção de contraste: Confirma espalhamento pré-sacro (linear, cefálico-caudal ao longo do promontório), não vascular ou intradiscal.
4. Neurolítico: 6-10 mL de álcool 50% ou fenol 6% (dor maligna). Diagnóstico/terapêutico: 10-20 mL de bupivacaína 0,25% ± esteróide.
5. A TC oferece melhor visualização de tecidos moles e evita punção discal.

Abordagens Alternativas

• Transsacral (caudal): Via hiato sacral, avançado intracranialmente até o PHS. Menos comum.
• Endoscópico (laparoscópico): Visualização direta durante cirurgia pélvica.
• Ablação por radiofrequência (RFA): RFA pulsada ou térmica do PHS para maior duração (6-12 meses).

Distribuição Esperada do Bloqueio

• Analgesia visceral: Órgãos pélvicos (útero, bexiga, próstata, reto, cólon distal).
• Poupança somática: Sem bloqueio motor/sensitivo dos membros inferiores (distingue de epidural/caudal).
• Sinais simpáticos: Calor, secura na região perineal; hipotensão transitória possível.

Complicações

• Lesão/infecção discal (abordagem transdiscal).
• Lesão vascular (vasos ilíacos, artéria sacra média).
• Neurológica: Lesão de raiz nervosa somática (L5/S1), nervo femoral (raro).
• Hematoma retroperitoneal.
• Hipotensão transitória (bloqueio simpático).
• Neurolítico: Neuralgia genitofemoral, paraplegia (extremamente rara, artéria de Adamkiewicz).

Contraindicações

• Coagulopatia (INR >1,5, plaquetas <50k, anticoagulação terapêutica).
• Infecção local/sistêmica.
• Obstrução/perfuração intestinal.
• Alergia a contraste/anestésico local/neurolítico.

Pérolas Clínicas

• Bloqueio diagnóstico com anestésico local antes da neuroliase — confirma o alvo e prediz benefício.
• Combinar com bloqueio do plexo celíaco para dor abdominal superior + pélvica (ex.: câncer de pâncreas com metástases pélvicas).
• Seleção do paciente: Dor visceral (opaca, difusa, linha média) responde melhor que dor somática/neuropática.
• Multimodal: BPH + medicamentos (gabapentinoides, antidepressivos) + fisioterapia + suposo psicossocial.

O BPH é uma ferramenta intervencionista especializada para dor visceral pélvica refractária. Imagem de precisão, seleção cuidadosa do paciente e integração no manejo abrangente da dor produzem os melhores resultados.