Empiema: Patogênese, síndrome clínica e manejo multimodal

Empiema—exsudato purulento no espaço pleural—representa uma complicação grave de infecção pulmonar ou pleural que requer intervenção urgente para prevenir fibrotórax, sepse e mortalidade.

Espectro etiológico

• Efusão parapneumônica complicada: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (incluindo MRSA), Haemophilus influenzae, anaeróbios (polimicrobiano).
• Complicações de pneumonia viral: Influenza, adenovírus, SARS-CoV-2 com superinfecção bacteriana secundária.
• Abscesso pulmonar rompido: Contaminação direta do espaço pleural.
• Trauma torácico penetrante: Inoculação de flora oral/cutânea.
• Pós-operatório/perfuração esofágica: Síndrome de Boerhaave, lesão iatrogênica.

Apresentação clínica

• Febre, calafrios, tosse produtiva, dispneia progressiva.
• Dor torácica pleurítica (aguda, síncrona com a respiração).
• Toxicidade sistêmica: fadiga, perda de peso, suores noturnos.
• Físico: opacidade à percussão, diminuição dos sons respiratórios, perda do fremito táctil sobre o derrame.

Paradigma terapêutico

• Terapia antimicrobiana: Cobertura empirica de amplo espectro (piperacilina-tazobactam, carbapenem ou ceftriaxona + metronidazol + vancomicina se risco de MRSA) estreitada por dados de cultura; curso de 2-6 semanas.
• Drenagem pleural: Dreno de tórax guiado por imagem (preferencialmente pigtail de pequeno calibre) com fibrinolíticos (tPA/DNase) para coleções loculadas; decorticação cirúrgica para pele organizada.
• Cuidados de suporte: Analgesia (permite tosse/respiração profunda), oxigênio, nutrição, mobilização precoce.
• Escalonamento cirúrgico: Debridamento/decorticação por VATS, toracotomia aberta, ou cateter de permanência para pulmão aprisionado.

O reconhecimento precoce e o controle agressivo da fonte são determinantes de sobrevivência e preservação funcional.