Modelo de Nota de Enfermagem para Estenose Pilórica Hipertrofia Infantil: Guia de Documentação Clínica Estruturada

A documentação de enfermagem padronizada para estenose pilórica hipertrofia infantil (EPHI) é essencial para comunicação clara, continuidade dos cuidados e conformidade legal. O seguinte modelo fornece um framework abrangente para documentar a avaliação, planejamento e intervenções para bebês com esta condição.

NOTA DE PROGRESSO DE ENFERMAGEM — ESTENOSE PILÓRICA Paciente: [Nome] DN: [Data] Idade: [Semanas] Sexo: [M/F] RM: [Número] Data/Hora: [Atual] Unidade: [Peds/Cirurgia] DIAGNÓSTICO DE ADMISSÃO: Estenose Pilórica Hipertrofia QUEIXA PRINCIPAL: Vômito em projétil × [duração], ganho de peso insuficiente, desidratação HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: [Idade]-semanas [sexo] nascido com [GA] semanas via [tipo de parto]. Apresenta [duração] de vômito não-biliar em projétil após cada alimentação. Sem sangue/bile. Fraldas molhadas diminuídas ([#]/dia). Irritável, letárgico. Sem febre. Histórico pré-natal/neonatal sem alterações. Alimentação: [fórmula/materno] [oz] q[hrs]. SINAIS VITAIS: T: [°C] FC: [bpm] FR: [rpm] PA: [mmHg] SpO2: [%] Peso: [kg] (%ile) Altura: [cm] (%ile) EXAME FÍSICO: Geral: [Alerta/letárgico, status de hidratação: turgor cutâneo, fontanela, mucosas] Cabeça/Pescoço: [Normocefálico, sem tireomegalia] Cardíaco: [RRR, sem sopro, enchimento capilar <3 seg] Respiratório: [Limpo, sem retrações] Abdômen: [Macio, distendido?], massa em formato de azeitona em HDE/epigastrio? [Palpável/Não palpável], ruídos intestinais [hipo/normoativos], sem dor. Geniturinário: [Normal] Pele: [Intacta, turgor] RESULTADOS DE LABORATÓRIO: Hemograma: Leucócitos [K], Hemoglobina [g/dL], Hematócrito [%], Plaquetas [K] Bioquímica: Sódio [mEq/L], Potássio [mEq/L], Cloro [mEq/L], Bicarbonato [mEq/L], Ureia [mg/dL], Creatinina [mg/dL], Glicose [mg/dL] Chave: Alcalose Metabólica Hipoclorêmica Hipocalêmica (↓Cl, ↓K, ↑HCO3) — clássico para estenose pilórica. Gás Sanguíneo Venoso: pH [ ], pCO2 [ ], HCO3 [ ], BE [ ] IMAGEM: US Abdominal: Espessura do músculo pilórico >3 mm, comprimento >15–17 mm, comprimento do canal pilórico >18 mm, "sinal alvo" / "sinal de colo do útero." Diagnóstico. AVALIAÇÃO / DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (NANDA-I): 1. Volume de Líquido Deficiente r/t vômito excessivo AEB ↓UOP, ↑FC, ↓turgor cutâneo, desequetrólio eletrolítico. 2. Nutrição Desequilibrada: Menos que as Necessidades Corporais r/t incapacidade de reter alimentação AEB perda de peso [X%], ↓ingestão oral. 3. Risco de Aspiração r/t vômito em projétil. 4. Ansiedade (Pais) r/t diagnóstico, intervenção cirúrgica. PLANO / INTERVENÇÕES: ☐ NDE; acesso IV (2 calibres largos) — D5 0,45% NS + 20 mEq KCl/L na manutenção + reposição de déficit. ☐ Corrigir eletrólitos: Repor K+ após confirmação de produção de urina; monitorar q4–6h. ☐ SNG a sucção intermitente baixa (descomprimir estômago). ☐ Pré-operatório: Tipo e soro, consentimento, antibióticos (cefazolina) por protocolo. ☐ Educação familiar: Condição, cirurgia (pilorotomia), progressão da alimentação pós-operatória, critérios de alta. ☐ Dor: Escala FLACC; paracetamol PRN; evitar AINEs. ☐ Cuidados com a pele: Reposicionamento frequente, creme barreira. ☐ Monitorar: I&O estrito, SV q2–4h, circunferência abdominal, fezes (geleia de groselha? — preocupação com mal rotação). PRIORIDADE PRÉ-OP: Resuscitação hídrica/eletrólítica para normalizar Cl, K, pH antes da anestesia. ASSINATURA: _________________________, Enfermeiro DATA/HORA: ____________ 

Principais Dicas de Documentação

• Documente a palpação da massa em formato de azeitona (sensibilidade ~70–80%).
• A tendência eletrolítica é crítica — não dê K+ sem produção de urina confirmada.
• Anote o entendimento dos pais e o ensino fornecido.
• Registre o horário de todas as intervenções.