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Vômitos Crônicos e Perda de Peso: Diagnóstico Diferencial, Complicações e Abordagem Terapêutica

Vômitos crônicos (persistentes >4 semanas ou recorrentes em longos períodos) com perda de peso involuntária configuram síndrome clínica que exige investigação sistemática. As causas variam de distúrbios de motilidade gastrointestinal a transtornos psiquiátricos, endocrinopatias e neoplasias. A abordagem estruturada evita atrasos diagnósticos e complicações nutricionais graves.

Definição e Classificação

• Vômito crônico: Episódios recorrentes de vômito por ≥4 semanas (Rome IV / consenso). Pode ser diário, intermitente, em surtos.
• Perda de peso significativa: >5% peso corporal habitual em 6 meses (ou >10% em qualquer período) sem intenção.
• Categorias etiológicas principais:
  1. GI orgânicas (obstrutivas, inflamatórias, neoplásicas, motoras);
  2. Síndromes de vômito funcional (Rome IV);
  3. Sistêmicas / endócrinas / metabólicas;
  4. Psiquiátricas (bulimia, anorexia);
  5. Iatrogênicas / tóxicas;
  6. Sistema nervoso central.

Diagnóstico Diferencial Estruturado

Categoria / Doença	Características Clínicas Chave	Exames Direcionadores
Síndrome do Vômito Cíclico (SVC)	Estereotipada: episódios intensos (horas–dias) de náusea/vômito incoercível + cefaleia/ fotofobia/ dor abdominal → intervalos assintomáticos semanas–meses. Início infância (3–7a), persiste adulto. Gatilhos: estresse, infecção, menstruação, alimentos, privação sono.	Critérios Rome IV. Exclusão: endoscopia, imagem, metabólicos. EEG se atípico. Genética (mutação MT-TL1, CACNA1A) em alguns.
Enxaqueca Abdominal	Episódios de dor periumbilical moderada/grave (1–72h) + náusea/vômito + anorexia + cefaleia/fotofobia. Intervalo livre. História familiar/enxaqueca pessoal. Resposta a triptanos/anti-enxaqueca.	Clínico (Rome IV). Exclusão orgânica.
Gastroparesia	Náusea, vômito (alimento não digerido horas após), saciedade precoce, plenitude, dor epigástrica, oscilação glicêmica (DM). Causas: DM (tipo 1 >2), idiopática, pós-viral, cirúrgica (vagotomia, fundoplicatura), medicamentos (opiáceos, anticolinérgicos, GLP-1).	Cintilografia esvaziamento gástrico (padrão-ouro). Endoscopia (excluir obstrução). Teste respiração ¹³C.
Obstrução Intestinal Crônica / Intermitente	Adesões (pós-cirúrgica), estenose (Crohn, radiação, NSAID), neoplasia, hérnia interna, volvo. Dor cólica, distensão, vômitos fecaloides (distal), constipação/obstipação.	TC abdomen (com contraste oral/IV). Enteroscopia / colonoscopia. RM enterografia (Crohn).
Doença Inflamatória Intestinal (DII)	Crohn: dor fossa ilíaca dir, diarreia, peso, fístulas/abscessos. Retocolite ulcerativa: diarreia sanguinolenta, tenesmo. Extraintestinal: artrite, eritema nodoso, PSC.	Calprotectina fecal ↑. Colonoscopia + biópsia (padrão). RM/TC enterografia. Marcadores sorológicos (ASCA/pANCA).
Doença Celíaca	Diarreia crônica, esteatorreia, perda peso, anemia, osteoporose, dermatite herpetiforme, neuro. Assintomática em rastreio.	Anti-tTG IgA, anti-endomísio IgA, anti-gliadina desamidada. Biópsia duodenal (Marsh 3). HLA-DQ2/DQ8 se dúvida.
Pancreatite Crônica / Insuficiência Pancreática Exócrina	Dor abdominal recorrente (epigástrio → dorso), esteatorreia (fezes gordurosas, fétidas, flutuantes), perda peso, diabetes secundário.	TC/MRCP (calcificações, dilatação ductal, pseudocistos). Elastase fecal <200 μg/g. Teste secretina (padrão).
Bulimia Nervosa	Compulsão + purga (vômito, laxantes, diuréticos, exercício). Peso normal/levemente ↑/↓. Sinal de Russell (calos dorsais mãos). Hipocalemia, alcalose metabólica, erosão dentária, parotidomegalia.	Clínico (DSM-5). Eletrolitos, gasometria, ECG. Endoscopia se sintomas GI alarmes.
Endócrinas / Metabólicas	Insuficiência adrenal (Addison): náusea, vômito, hipotensão, hiperpigmentação, hiponatremia, hipercalemia. Hipertireoidismo: perda peso, taquicardia, tremor, diarreia. Hipercalcemia (neoplasia, hiperparatireoidismo): náusea, vômito, poliúria, constipação, confusão. Cetoacidose diabética.	Cortisol basal, ACTH, teste estimulação. TSH, T4L, T3L. Cálcio iônico, PTH. Glicemia, cetonas, gasometria.
Neoplasias	Gástrico, pancreático, hepatobiliar, ovariano, peritoneal, linfoma. Perda peso progressiva, anorexia, saciedade precoce, dor, sinais obstrutivos.	Endoscopia/colonoscopia + biópsia. TC/PET-CT. Marcadores (CEA, CA 19-9, CA 125, AFP).
SNC / Neurológicas	Hipertensão intracraniana (tumor, hidrocefalia, pseudotumor cerebri): vômito em jato, cefaleia matinal, papiledema. Labirintopatia. Enxaqueca vestibular.	RM crânio. Fundoscopia. Punção lombar (pressão). Audiometria/vetibular.
Medicamentos / Toxinas	Opiáceos, quimioterápicos, GLP-1 agonistas, metformina, digoxina, teofilina, lítio, AINEs, antibióticos, ferro. Uso crônico de cannabis (síndrome canabinóide hiperemética — alívio com banho quente).	Revisão farmacológica rigorosa. Suspensão teste.

Complicações da Perda de Peso e Vômitos Persistentes

• Desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos: Hipocalemia (arritmias, íleo, rabdomiólise), hipocloremia, alcalose metabólica (vômito), hiponatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia.
• Desnutrição protéico-calórica e deficiências de micronutrientes: Tiamina (Wernicke), B12, folato, ferro, vit D, zinco, selênio.
• Erosão dentária, esofagite, estenose esofágica, ruptura esofagiana (Boerhaave).
• Sarcopenia, fragilidade, imunossupressão, má cicatrização.

Abordagem Diagnóstica Passo a Passo

1. Anamnese estruturada: Padrão temporal (cíclico? pós-prandial? matinal?), gatilhos, sintomas associados (dor, fezes, neurológicos), medicamentos, substâncias, história psiquiátrica, cirurgias, história familiar.
2. Exame físico completo: Sinais vitais, estado nutricional (IMC, força preensão), abdome, pele (sinal Russell, lanugo, petéquias), neurológico (fundoscopia, pares cranianos), tireoide.
3. Exames laboratoriais iniciais: Hemograma, glicemia, ureia/creatinina, eletrólitos (K, Na, Cl, Mg, PO₄), Ca iônico, Mg, TSH, T4L, cortisol/ ACTH, amilase/lipase, hepáticas, PCR, ferro/ferritina/B12/folato, gasometria venosa, urina I + cetonas. Gravidez (β-hCG) em mulheres idade fértil.
4. Investigação por hipótese (algoritmo):
   • Síndrome cíclica/ enxaqueca abdominal → Clínico + exclusão básica.
   • Sintomas obstrutivos / dor cólica / cirurgia prévia → TC abdomen.
   • Dispepsia / vômito alimento não digerido / DM → Cintilografia esvaziamento gástrico.
   • Diarreia / sangue / anemia / história familiar DII/celíaca → Colonoscopia + biópsia + sorologia celíaca.
   • Esteatorreia / dor pancreática / álcool → TC/MRCP + elastase fecal.
   • Sinais psiquiátricos (imagem corporal, purga oculta) → Avaliação psiquiatra/psicólogo especialista TA.
   • Sinais neurológicos / vômito em jato / cefaleia progressiva → RM crânio.
   • Suspeita neoplásica (idade >50, perda peso >10%, anemia, disfagia) → Endoscopia + TC/PET-CT.
5. Terapêutica diagnóstica: IBP 8 sem (DRGE), procinéticos (domperidona, metoclopramida — curta duração), antieméticos (ondansetrona), dieta modificada. Resposta guia próximo passo.

Tratamento Direcionado (Exemplos)

• SVC: Profilaxia: amitriptilina 10–50 mg/noite, topiramato 50–200 mg/dia, coenzima Q10, riboflavina. Agudo: ondansetrona, lorazepam, fluidos EV, ambiente escuro/silencioso.
• Gastroparesia: Dieta baixo resíduo/gordura, fracionada (6–8x/dia), líquidos tolerados. Procinéticos: metoclopramida (risco discinesia tardia — <12 sem), domperidona (ECG basal QT), eritromicina IV/VO (taquifilaxia), prucaloprida (constipação associada). Estimulação gástrica (GES) / piloroplastia endoscópica (G-POEM) / jejunostomia nutricional se refratária.
• Bulimia: TCC-BN (1ª linha), fluoxetina 60 mg, nutricionista TA, psiquiatra. Internamento se instabilidade médica.
• Insuficiência adrenal: Hidrocortisona 15–25 mg/dia (2/3 manhã, 1/3 tarde) + fludrocortisona 0,05–0,2 mg/dia. Educação: dose estresse.
• Obstrução / Neoplasia / DII / Celíaca: Tratamento cirúrgico/oncológico/imunossupressor/dieta isenta glúten conforme patologia.

Conclusão

Vômitos crônicos com perda de peso são sinal de alarme que demanda investigação metódica. A anamnese detalhada (padrão temporal, gatilhos, comorbidades, psique) direciona exames complementares de forma custo-efetiva. O reconhecimento precoce de síndromes funcionais (SVC, enxaqueca abdominal) evita investigações invasivas desnecessárias, enquanto a vigilância para bandeiras vermelhas (idade, peso, sangramento, anemia, disfagia, sinais neurológicos) garante diagnóstico tempestivo de patologias orgânicas graves. Equipe multidisciplinar (gastro, nutricionista, psiquiatra, clínico) otimiza desfechos.