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Insuficiência da Valva Mitral: Fisiopatologia, Estadiamento, Tratamento e Acompanhamento

Fisiopatologia

Insuficiência mitral (IM) = refluxo sistólico do LV → LA devido à coaptação incompleta das folhetas. Causa sobrecarga de volume → dilatação LA/LV → eventual disfunção sistólica.

Etiologia (Classificação de Carpentier)

Tipo	Mecanismo	Exemplos
Tipo I (Movimento normal das folhetas)	Dilatação anelar, perfuração da folheta	IM funcional (cardiomiopatia dilatada), endocardite, trauma
Tipo II (Movimento excessivo / prolapso)	Ruptura/alongamento de cordas, redundância da folheta	Degeneração mixomatosa (Barlow, deficiência fibroelástica), endocardite
Tipo IIIa (Abertura restrita)	Engrossamento/fusão da folheta	Estenose mitral reumática+IM, carcinoide, lúpus
Tipo IIIb (Fechamento restrito)	Dilatação LV → deslocamento papilar, teathering	Cardiomiopatia isquêmica, cardiomiopatia dilatada não isquêmica (IM funcional)

Estadiamento (ACC/AHA 2020)

Estágio	Definição	Parâmetros Principais
A (Em risco)	Fatores de risco, sem IM	—
B (Progressivo)	IM leve-moderada, LV preservado	EROA <20 mm², RegVol <30 mL, LVEF >60%
C (Grave assintomática)	IM grave, LV preservado	EROA ≥40 mm² (primária) / ≥30 (secundária), RegVol ≥60/45, LVEF >60%, LVESD <40 mm
D (Grave sintomática)	IM grave + sintomas/disfunção LV	NYHA II–IV, LVEF ≤60% ou LVESD ≥40 mm, PA sistólica >50 mmHg

EROA = área orifício regurgitante efetiva; RegVol = volume regurgitante; LVESD = diâmetro sistólico final do LV.

Apresentação Clínica

• Crônica: Dispneia de esforço, fadiga, ortopneia, palpitações (FA comum), edema periférico (tardio).
• Aguda (ruptura de cordas, endocardite, ruptura do músculo papilar): Edema pulmonar, choque cardiogênico – cirurgia de emergência.

Avaliação Diagnóstica

• TTE (ecocardiograma transtorácico): Primário – gravidade (vena contracta, PISA/EROA, RegVol, área do jato), tamanho/função LV, pressão da PA, mecanismo.
• TEE: Planejamento pré-operatório; melhor visualização das folhetas, detectar perfuração/flail.
• Ecocardiograma com esforço: Avaliar IM dinâmica, reserva contrátil, pressão da PA com exercício.
• RM cardíaca: Padrão-ouro volumes, fibrose (LGE), fluxo direto.
• Cateterismo: Se suspeita de DCA ou anatomia coronariana pré-operatória.

Manejo

Médico (Estágios B–C)

• GDMT para HFeRF (IECA/ARA II/ARNI, betabloqueador, MRA, inibidor de SGLT2) se disfunção LV.
• Diuréticos para congestão.
• Anticoagulação se FA.
• Sem vasodilatadores para IM primária crônica (sem benefício de mortalidade).

Intervencional / Cirúrgico (Estágios C–D)

Indicação	Abordagem Preferida
IM primária, grave, sintomática (D) ou disfunção LV (C)	Reparo da valva mitral (preferido) > substituição. Preservação de cordas.
IM primária, assintomática, LVEF ≤60% ou LVESD ≥40 mm	Cirurgia (Classe I)
IM secundária (funcional), sintomática com GDMT	Otimização GDMT → TERM (MitraClip) se anatomia adequada (critérios COAPT); cirurgia se CABG necessário
IM aguda grave	Cirurgia de emergência (reparo se possível)

Acompanhamento

• Estágio B: Eco anualmente.
• Estágio C: Eco q6–12mo; eco com esforço se assintomático.
• Pós-reparo: Eco em 1, 6, 12 mo depois anualmente; monitorar IM recorrente, SAM, estenose.
• Pós-substituição: Anticoagulação (mecânica: varfarina INR 2,5–3,5; bioprótese: 3–6 mo depois aspirina).