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Franquias e Coinsurance: Como Funciona o Rateio de Custos em Planos de Saúde

Planos de saúde utilizam franquias e coinsurance (coparticipação percentual) para dividir custos entre você e a seguradora.

Franquia

Valor anual fixo que você paga por serviços cobertos antes do plano começar a pagar. Exemplo: franquia de $2.000 → você paga os primeiros $2.000 de cuidados cobertos.

• Pode ser separada para médico vs. farmácia.
• Serviços preventivos (ACA) frequentemente cobertos a $0 antes da franquia.

Coinsurance

Após atingir a franquia, você paga um percentual de cada serviço coberto; o plano paga o restante. Exemplo: coinsurance de 20% → você paga $20 de uma visita de $100.

Limite Máximo de Despesas de Bolso (OOPM)

Limite no total anual de rateio de custos (franquia + coinsurance + copagamentos). Uma vez atingido, o plano paga 100% dos serviços cobertos.

Cenário Ilustrativo

Franquia de $2.000, coinsurance de 20%, OOPM de $5.000.
Reclamação coberta de $10.000 → Você paga $2.000 (franquia) + $1.600 (20% dos próximos $8.000) = $3.600. O plano paga $6.400.

Por Que Isso Importa

O rateio de custos reduz os prêmios ao desencorajar o uso excessivo e alinhar incentivos. Entenda os números do seu plano para orçar despesas de saúde.