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Como Gerenciar Infecção por MRSA (Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina)

O que é MRSA

MRSA = Staphylococcus aureus resistente a meticilina (e a todos os β-lactâmicos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos). Mecanismo: gene mecA (ou mecC) codifica PBP2a — proteína ligadora de penicilina de baixa afinidade.

Dois perfis epidemiológicos:

• HA-MRSA (Hospitalar): Clones CC5, CC8, CC22, CC30, CC45. Multirresistente. Infecções invasivas.
• CA-MRSA (Comunidade): Clones USA300 (CC8), ST80, ST30, ST93. Frequentemente PVL+ (leucocidina Panton-Valentine). Infecções de pele/tecidos moles, necrotizantes.

Fatores de Risco

• Internamento recente, cirurgia, dispositivos invasivos (cateteres, sondas)
• Antibioticoterapia prévia (especialmente fluoroquinolonas, cefalosporinas)
• Imunossupressão, diabetes, hemodiálise, queimaduras
• Contato pele-a-pele (esportes de contato, presídios, quartéis)
• Higiene precária, compartilhamento de objetos pessoais

Manejo Clínico Passo a Passo

1. Suspeita e Coleta de Culturas

   Qualquer infecção de pele/tecidos moles (abscesso, celulite, ferida cirúrgica, foliculite) em paciente de risco. Colete cultura + antibiograma ANTES de iniciar antibioticoterapia empírica. Hemoculturas se febre/sinais sistêmicos.

2. Tratamento de Foco (Source Control) — PRIORIDADE
   • Abscesso: Drenagem cirúrgica — base do tratamento. Antibiótico sozinho falha.
   • Desbridamento de tecido necrótico
   • Remoção de dispositivo infectado (cateter, prótese)
   • Curativos tópicos (prata, mel, PHMB) adjuvantes
3. Antibioticoterapia Sistêmica Empírica (Enquanto Aguarda Cultura)

   Quadro Clínico	Opções Empíricas
   Infecção pele/tecidos leves (ambulatorial)	Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) OU Doxiciclina/Minociclina OU Clindamicina* (teste D-zone)
   Infecção grave / bacteremia / pneumonia	Vancomicina EV (ajuste por AUC/MIC) OU Linezolida EV/VO OU Daptomicina EV (não pneumonia) OU Ceftarolina EV
   Endocardite / Osteomielite	Vancomicina + Gentamicina (curto) OU Daptomicina alta dose ± β-lactâmico

   * Clindamicina: risco de resistência induzível (MLSb) — teste D-zone obrigatório.

4. Ajuste Terapêutico Dirigido

   Quando antibiograma disponível: desescalonar para agente de espectro mais estreito, via oral se critérios de switch preenchidos (afebril, hemodinamicamente estável, absorção GI preservada).

5. Duração do Tratamento
   • Bacteremia não complicada: 14 dias (a partir de 1ª hemocultura negativa)
   • Endocardite nativa: 4-6 semanas
   • Osteomielite: 4-6 semanas (EV → VO)
   • Pneumonia: 7-14 dias
   • Abscesso drenado sem bacteremia: 5-7 dias pós-drenagem
6. Prevenção de Recorrência e Transmissão
   • Descolonização (se indicado): Mupirocina nasal 2% 2x/dia 5-10 dias + Banho clorexidina 2-4% 5-14 dias
   • Higiene das mãos (água/sabão ou álcool 70%) — medida #1
   • Precauções de contato (hospital) / não compartilhar toalhas, lâminas, roupas (casa)
   • Cobertura de feridas até cicatrização completa
   • Limpeza ambiental (superfícies de alto toque)

⚠️ Pontos Críticos

• 🔴 NUNCA inicie β-lactâmico para MRSA suspeito/confirmado — FALHA GARANTIDA
• 🔴 Vancomicina: monitorar AUC/MIC (alvo 400-600), nefrotoxicidade, "Red Man Syndrome" (infusão lenta)
• 🔴 Linezolida: mielossupressão (semanas), neuropatia periférica, serotonérgica (interação ISRS)
• 🔴 Daptomicina: inativada por surfactante pulmonar — NÃO para pneumonia; CPK semanal (rabdomiólise)