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O Que Pertence a um Prontuário Médico? Lista de Verificação de Componentes Essenciais

Um prontuário médico completo é a espinha dorsal do cuidado seguro e contínuo. Embora os formatos variem por instituição e jurisdição, os seguintes elementos são universalmente esperados.

Dados Demográficos do Paciente

• Nome completo legal, data de nascimento, sexo, endereço, telefone, e-mail
• Contato(s) de emergência
• Operadora de seguro, números de apólice/grupo

Histórico Médico

• Doenças passadas, cirurgias, internações
• Medicamentos atuais e recentes (dose, frequência)
• Alergias e reações adversas a medicamentos
• Registro de imunização
• Histórico familiar (genético, cardiovascular, oncológico, psiquiátrico)

Sinais Vitais e Antropometria

• Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, SpO₂
• Altura, peso, IMC (percentis adequados à idade para pediatria)

Achados do Exame Físico

• Aparência geral, pele, HEENT, pescoço, cardiovascular, pulmonar, abdominal, musculoesquelético, neurológico

Resultados Diagnósticos

• Laboratório: hemograma, painel metabólico, coagulação, lipídios, HbA1c, etc.
• Imagem: relatórios e imagens de raio-X, US, TC, RM
• Patologia, citologia, relatórios genéticos/moleculares

Plano de Tratamento e Notas de Evolução

• Diagnósticos provisórios e finais
• Terapias prescritas: medicamentos, procedimentos, encaminhamentos, modificações de estilo de vida
• Avaliação de resposta, intervalos de acompanhamento, resultados relatados pelo paciente

Documentação de Especialista e Hospital

• Notas de consulta, relatórios operatórios, resumos de alta
• Resumos de reabilitação, saúde domiciliar e cuidados paliativos

Legal e Administrativo

• Formulários de consentimento informado assinados
• Diretrizes antecipadas, POLST, ordens DNR
• Autorizações de liberação de informações

Os registros são protegidos pela HIPAA (EUA) e leis análogas globalmente. O acesso é restrito a membros autorizados da equipe de cuidados e ao paciente (ou representante legal).