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Comprometimento Cognitivo na Esquizofrenia: Domínios Afetados, Causas e Abordagens de Tratamento

Comprometimento Cognitivo: Uma Característica Central

Déficits cognitivos estão presentes em >80% dos pacientes com esquizofrenia, frequentemente precedem a psicose e são o preditor mais forte de resultado funcional (trabalho, vida independente, funcionamento social) — mais do que sintomas positivos.

Domínios Cognitivos Afetados

Domínio	Manifestações	Impacto Funcional
Atenção / Vigilância	Dificuldade em manter o foco, filtrar distrações (déficits de CPT)	Seguir conversas, dirigir, completar tarefas
Memória de Trabalho	Manter/manipular informação online (n-back, span de dígitos)	Aritmética mental, seguir instruções de múltiplas etapas
Aprendizagem e Memória Verbal	Codificação, recall, reconhecimento de listas de palavras	Aprender novas informações, compromissos, aderência à medicação
Aprendizagem e Memória Visual	Rey-Osterrieth, BVMT-R	Navegação, instruções visuais
Função Executiva	Planejamento, mudança de conjunto (WCST), inibição (Stroop), resolução de problemas	Comportamento direcionado a objetivos, gestão financeira, flexibilidade
Velocidade de Processamento	Trail Making A, Codificação de Símbolos	Tempo de reação, ritmo de conversa, eficiência no trabalho
Cognição Social	Reconhecimento de emoções, teoria da mente, estilo atribuicional	Relacionamentos, empatia, interações no trabalho

Etiologia: Multifatorial

• Neurobiológica: Hipofunção do córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), hipofunção do receptor NMDA, déficits de interneurônios GABAérgicos, disconectividade (fronto-temporal, fronto-estriatal).
• Genética: Risco poligênico (GWAS); sobreposição com genes de desempenho cognitivo; COMT Val158Met, DISC1, NRG1, DTNBP1.
• Neurodesenvolvimental: Insultos pré-natais (infecção, hipóxia, desnutrição), aberrações de poda sináptica adolescente.
• Ambiental: Trauma infantil, urbanicidade, uso de cannabis (especialmente adolescente), derrota social.
• Efeitos de medicação: Carga anticolinérgica (alguns antipsicóticos); sedação; mas antipsicóticos atípicos podem modestamente melhorar a cognição vs. típicos.

Estratégias de Tratamento

1. Terapia de Reabilitação Cognitiva (CRT)

• Exercícios computadorizados ou liderados por terapeuta direcionados a domínios específicos (atenção, memória, executivo).
• Melhor quando combinado com reabilitação psiquiátrica (suporte ao trabalho/escola).
• Tamanho do efeito: moderado (d≈0,4–0,5) para cognição; transfere para funcionamento com reabilitação adjunta.
• Programas: Cogpack, Posit Science, BrainHQ, NEAR, CET.

2. Farmacológico

• Nenhum medicamento procognitivo aprovado pela FDA para esquizofrenia.
• Antipsicóticos atípicos (especialmente clozapina, lurasidona, cariprazina) mostram benefício cognitivo modesto vs. típicos.
• Adjuvantes em estudo: moduladores NMDA (D-serina, glicina), agonistas nicotínicos, inibidores de PDE, inibidores de peptidase NAAG — nenhum ainda padrão.

3. Suporte e Reabilitação

• Emprego suportado (modelo IPS) — mais eficaz para recuperação vocacional.
• Treinamento de habilidades sociais (SST) — ensaio comportamental, modelagem.
• Treinamento de adaptação cognitiva (CAT) — suportes ambientais (sinais, organizadores, alarmes).
• Psicoeducação familiar — reduz emoção expressa, melhora aderência.

4. Estilo de Vida

• Exercício aeróbico: aumenta BDNF, volume do hipocampo, cognição (evidência de RCT).
• Cessação do tabagismo (nicotina pode melhorar a atenção transitivamente, mas prejudica a longo prazo).
• Higiene do sono, monitoramento metabólico.

Intervenção Precoce é Fundamental

Identifique déficits cognitivos no primeiro episódio psicótico (bateria MCCB ou BACS). Inicie CRT + educação/suporte empregado precocemente. Previna a deficiência antes que se solidifique.

Saúde cognitiva é saúde funcional. Trate com a mesma urgência que as alucinações.